אחד מי יודע

Allen meinen juedischen Lesern wünsche ich hiermit ein koscheres und frohes Pessach!
Und hier in einer anderen Version:

In einer alten Haggadah habe ich diese Übersetzung gefunden, sie ist eher frei aber in sehr schönem Deutsch:

Eins - wer sagt die Deutung an [wörtl. "Wer weiss es"] ?

Eins - wohl ich verkünden kann [wörtl. "Ich weiß es"]: eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Zwei - wer sagt die Deutung an ?

Zwei - wohl ich verkünden kann: zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Drei - wer sagt die Deutung an ?

Drei - wohl ich verkünden kann: drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Vier - wer sagt die Deutung an ?

Vier - wohl ich verkünden kann: vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Fünf - wer sagt die Deutung an ?

Fünf - wohl ich verkünden kann: Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Sechs - wer sagt die Deutung an ?

Sechs - wohl ich verkünden kann: Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Sieben - wer sagt die Deutung an ?

Sieben - wohl ich verkünden kann: sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Acht - wer sagt die Deutung an ?

Acht - wohl ich verkünden kann: acht bestimmt der Tage Zahl zur Beschneidung Bundesmal. Sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Neun - wer sagt die Deutung an ?

Neun - wohl ich verkünden kann: Neun der Reise Monden sind, dringt aus Mutterleib das Kind. Acht bestimmt der Tage Zahl zur Beschneidung Bundesmal. Sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Zehn - wer sagt die Deutung an ?

Zehn - wohl ich verkünden kann: zehn Gebote, Gottes Werk, offenbart auf Choreb´s Berg. Neun der Reise Monden sind, dringt aus Mutterleib das Kind. Acht bestimmt der Tage Zahl zur Beschneidung Bundesmal. Sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Elf - wer sagt die Deutung an ?

Elf - wohl ich verkünden kann: Elf sind Stern im Aetherraum, leuchtend einst in Joseph´s Traum. Zehn Gebote, Gottes Werk, offenbart auf Choreb´s Berg. Neun der Reise Monden sind, dringt aus Mutterleib das Kind. Acht bestimmt der Tage Zahl zur Beschneidung Bundesmal. Sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Zwölf - wer sagt die Deutung an ?

Zwölf- wohl ich verkünden kann: Zwölf die Stämme sprossen, reich Ihre Zahl den Sternen gleich. Elf sind Stern im Aetherraum, leuchtend einst in Joseph´s Traum. Zehn Gebote, Gottes Werk, offenbart auf Choreb´s Berg. Neun der Reise Monden sind, dringt aus Mutterleib das Kind. Acht bestimmt der Tage Zahl zur Beschneidung Bundesmal. Sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Dreizehn - wer sagt die Deutung an ?

Dreizehn - wohl ich verkünden kann: Dreizehn Eigenschaften - hell - schildern Gottes Gnadenquell. Zwölf die Stämme sprossen, reich Ihre Zahl den Sternen gleich. Elf sind Stern im Aetherraum, leuchtend einst in Joseph´s Traum. Zehn Gebote, Gottes Werk, offenbart auf Choreb´s Berg. Neun der Reise Monden sind, dringt aus Mutterleib das Kind. Acht bestimmt der Tage Zahl zur Beschneidung Bundesmal. Sieben ist nach alter Weis einer Woche Tageskreis. Mischna in sechs Teilen lehrt, was das Judentum bewährt. Fünf der Bücher, Heiles´Quell, Moses Lehr´ an Israel! Vier Erzmütter, deren Schoost Israel als Volk entsproß. Drei Erzväter so genannt, weil die Einheit sie erkannt. Zwei, die Tafeln sind´s fürwahr, Heil´gen Bundes Tafelpaar. Eins ist Gott, beherrscht das All, Himmesldom und Erdenball.

Über den Facharztstandard und die Realität

Wie schon Assistenzarzt berichtete, gibt es in Deutschland einen Facharztstandard. Hatte ich bei meiner letzten Stelle gedacht, das Maulen des Facharztes sei eine Zumutung, so hab ich mittlerweile noch besseres erlebt.

Patienten auf der Intensivstation werden ohne

• den Patienten, seine Kurve, seine Laborwerte in Augenschein genommen zu haben
• im Imperativ
• ohne viel Möglichkeiten des Widerspruchs (”Wer ist hier der Facharzt?”)

beurteilt und hiernach (!) ihre Therapie festgelegt.

Möchte man zur normalen Tageszeit (8-16 Uhr) Rücksprache mit dem für z.B. die Intensivstation zuständigen Fachrzt Rücksprache nehmen, kann es auch passieren, daß man barsch abgewiesen wird - mitunter von einer Sekretärin.

Aus der Versenkung…

…wieder aufgetaucht nach mehreren Wochen angefüllt mit scheußlichen Diensten und anderen Katastrophen werde ich mich bessern - zumindest was die Beitragsfrequenz angeht.

Mein Optimismus was kleinere jüdische Gemeinden in .de angeht (und das sei für den Moment begrenzt auf sogenannte Einheitsgemeinden) schwindet zusehends. Andere von alltäglichen Umgangsarten- und -tönen frustrierte haben aus anderen Gemeinde exakt dieselben Mechanismen geschildert. Es zieht mich also in andere, größere Gefilde (nicht weil ich zu größeren Gemeinden mehr Vertrauen hätte, sondern weil ich in einer schönen großen Stadt einen netten Freundeskreis habe). Aber das ist derzeit noch Zukunftsmusik.

Leitlinien…und wie man kreativ damit umgehen kann

DocClever:”Man muß doch nicht bei jedem Rektumcarcinom eine Rektoskopie machen!”

DocSmart:”Doch, so steht´s in den Leitlinien!”

DocSuperClever:”Dann nehmen Sie halt ihren Finger - der ist ja auch starr”!

Hygienestandards im Vergleich

Aus dem Wohnheim eines europäischen Krankenhauses (vor einigen Jahren selbst gesehen):

Über das Konsil-Unwesen

wenn ich  in den üblichen Stationsturbulenzen  nahezu versinke und etwas aufbauendes suche, werfe ich einen Blick in die anstehenden internistischen Konsile, die bei uns leider assistenzärztliche Aufgabe sind, die ich aber nicht erledigen muß, wenn ich auf einer großen Station bin.  Noch immer habe ich mich anschließend über die Stationsarbeit gefreut. Hier einige Beispiele aus der Kuriositätenkiste (alles “Fragestellungen”):

• Geschmacksverlust nach Darmgrippe -  denjenigen, der ein solches Konsil eingibt, suche ich immer noch
• Komisches EKG - wie war das noch mit dem Medizinstudium und den Examina?
• Luftnot, bitte schnell kommen  - auf Rückfrage, wie schnell gab es die Antwort, das könne man nicht so genau sagen, man habe den Patienten ja schließlich nicht gesehen

Besonders beliebt ist die Variante, wenn man einen von uns gerade gesprochen und sein Konsil gelesen hat, gleich den nächsten anzurufen mit derselben Fragestellung. Rekord waren hier 3 Konsile bei ein und demselben Patienten in weniger als 24 h…..

Schwester Tod

lautet der Titel einer Dokumentation, die in der vergangenen Woche mehrfach auf Phoenix (in langer Version) zu sehen war.

Eine Krankenschwester hat (mindestens bzw. zwifelsfrei nachgewiesen) 5 Patienten getötet, sie hat es “Sterbehilfe ” genannt. Tatsächlich hat sie Menschen getötet, deren Leben sie für unerträglich hielt. Auch Gewalt gegen Patienten hat sie angewendet und hält das wohl weiterhin für normal. Patienten, insbesondere demente Patienten, entwickeln häufig ein sog. “Durchgangssyndrom” und sind dann - nicht zuletzt, weil sie nicht begreifen, wo sie sich befinden und mit wem sie gerade zu tun haben - aggressiv und ziehen sich diverse “Schläuche”. Man kann dann zunächst für 24 h ohne gerichtliche Anordnung, danach mit, ein oder mehrere Extremitäten (Hände, Füße, Bauchgurt) fixieren. Man kann auch ein niedrig dosiertes Beruhigungsmittel geben (wobei diese Medikamente das Durchgangssyndrom auch provozieren können). Aber unter keinen Umständen darf man Patienten schlagen! Sicher ist das ärgerlich, wenn man einem alten Menschen, dem man mit viel Mühe gerade einen ZVK oder eine arterielle Kanüle gelegt hat, dieselbe nach kurzer Zeit wieder verschwunden ist oder man einem unkooperativen Patienten solche Kanülen legen muß - aber das ist schon Teil des ärztlichen Berufsbildes. Ohne jeden Zweifel kostet es Selbstbeherrschung, aber man ist als Pfleger oder Arzt immer in der besseren Position. Je größer die Arbeitsbelastung, desto schwieriger die Selbstbeherrschung - wenn ich nachts übermüdet bin , und ein Jungspund mit Gastroenteritis “leidend” in meiner Notaufnahme auftaucht, erhält er schon mal eine flapsige Antwort.

Ich gehöre auch nicht zu denjenigen, die ohne nachzudenken jeden Patienten reanimieren. Die Entscheidung, welchen Patienten man wiederbelebt und welchen nicht, ist keine leichte. Sie zu treffen, war am Anfang meines Berufslebens mit eines der schwersten. Nach wie vor bespreche ich sie - wenn irgend möglich - mit dem Patienten und seiner Familie, erkläre, was sinnvoll oder erfolgversprechend ist, oder auch nicht. Und ich richte mich nach der von der Familie bzw. dem gesetzlich bestimmten Betreuer - auch dann, wenn sie nicht der meinen entspricht. Man darf nicht vergessen, daß die Entscheidung, ob und wie man weiterleben oder sterben möchte, die Hoheit des Patienten selbst ist. Z.B. ein krebskranker Patient kann seine ganz eigenen Motive haben, nach denen er entscheidet: vielleicht wartet einer auf seinen 65. Geburtstag, damit seine Frau 60% der vollen Rente statt der Frührente erhält, ein anderer hat noch etwas, das er erledigen muß.

Man steht an der Grenze des Ethisch Vertretbaren mit der o.g. Entscheidungsfrage, welchen Patienten man wiederbelebt oder nicht. Man muß diese schmale Grenze wahren.

Schwester Tod hat meines Erachtens Patienten nach persönlichem Gutdünken ermordet.

Aufgrund der besonderen Verantwortung , die sie hätte tragen sollen, hätte meines Erachtens noch die Feststellung einer besonderen Schwere der Schuld gehört. Lebenslänglich lautet das gefällte Urteil. Sowohl Staatsanwaltschaft wie auch Verteidigung sind in Revision gegangen.

Zum Weiterlesen:

Irene B. hätte jederzeit wieder getötet

Schwester Irene B. zu Höchststrafe verurteilt

Guter Rat zu Noroviren….

Fazit: Wer Gastroenteritis hat, bleibt am besten Zuhause (mit Ausnahme besonders alter oder junger Menschen)!

Manchmal liebe ich das britische Gesundheitssystem…

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf moderne Medizin (2)

Krankenhäuser sind keine Orte,

• an die man geistig klare alte Verwandte bringen sollte, deren letzter Wunsch es ist, Zuhause zu sterben
• an denen sich selbst limitierende Erkrankungen wie die meisten Formen der Gastroenteritis alias “Darmgrippe” geheilt werden können (die limitieren sich selbst): wegen Durchfall und 2fachem Erbrechen (an dem schon der größte Teil der Familie vor einem gelitten hat) dort nachts (von 23 bis 8 Uhr) aufzutauchen ist eher peinlich

Abteilungen für Innere Medizin

• haben für nominell erwachsene Patienten (18 Jahre und älter) keine Möglichkeiten eines Rooming-In: Jungs, Mutti muß wie andere Besucher auch spätestens um 22 Uhr gehen!
• sind keine Horte von Under-Cover Psychiatern: nach Ausschluß organischer Erkrankungen wird man aus Ihnen entlassen
• können primär kein Globusgefühl im Bereich des Rachens abklären, nicht morgens um 11 uhr, nicht nachts um 23 Uhr: das machen HNO-Abteilungen (je später der Abend, desto geringer die Begeisterung übers Auftauchen)
• können kein Nasenbluten stillen: auch das fällt in den HNO-Bereich

Die Sache mit der Ernährung - und den Patientenverfügungen (1)

Gestern bekam ich einen interessanten Link von Alzheimer zu einem neuen Urteil in Bezug auf die Anlage einer PEG Sonde. In wenigen Worten zusammengefasst hat ein Gericht entschieden, daß eine PEG Sonde gelegt werden muss, wenn ein Arzt sie für erforderlich hält und es keinen dokumentierten Patientenwillen gibt, der besagt, daß der zum Zeitpunkt der Entscheidung nachvollziehbar geistig klare Patient die Anlage abgelehnt hat.

Hier sind mehrere Konstellationen aufeinandergetroffen, die zu einer Entscheidung geführt haben, die rechtens, aber möglicherweise nicht im Sinne der Patientin ist.

• Eine Patientin füllt ein Standardformular einer Patientenverfügung aus, in dem es z.B: heißen kann: Wenn

- ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde…

- ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufen den Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist…

wünsche ich,

- dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.

Diese Wenn-/Dann-Bestimmung betrifft nicht ausreichend sicher eine Demenz, nicht einmal den Fall eines apallischen Syndroms. Menschen beschreiben in einfachen Worten das, was sie empfinden (”Sie wollte keine Apparatemedizin”), was aber leider im verantwortungsvollen medizinischen Betrieb wenig hilfreich ist. “Apparate” sind auch Röntgengeräte, Zentrifugen, mit denen Blutproben bearbeitet werden, Ultraschallgeräte etc. Um eine Patientenverfügung aussagekräftig zu machen, muss sich der Unterzeichner genau überlegen, was er ablehnt, was er möchte.

Bei der Recherche für diesen Beitrag habe ich auf der Seite des BMI eine Datei mit Textbausteinen entdeckt, die - neu noch zum Vorjahr - auch den folgenden enthält:

Wenn

- ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zunehmen.

Neu und gut, aber auch er enthält einige Unschärfen:

• Wie wird “weit fortgeschrittener Hirnabbauprozess (z.B. bei Demenz)” definiert?
• Was bedeutet “auch mit ausdauernder Hilfestellung”?
• “…ich nicht mehr in der Lage bin” bedeutet nicht “ich nicht mehr zu mir nehme”

Einer der Punkte des Urteils liegt im nicht dokumentierten Patientenwillen begründet. Das Gericht wurde beauftragt, eine Entscheidung über Leben und Tod zu treffen, wie auch der ärztliche Kollege ist es gehalten, das Leben zu bewahren. Die insgesamt ungenauen Aussagen (”Apparate wollte sie nie”) , die jeweils nur kolportiert wurden, jedoch nicht schriftlich vorlagen, sind keine hinreichende Richtlinie für eine solch schwerwiegende Entscheidung . Da man bei einer demenzkranken Patientin nicht objektivieren kann, wann sie “klare Momente” hat, reicht die wahrscheinlich von Herzen kommende Äußerung “Das ist ja kein Leben mehr” der Patientin nicht aus.

Zwei Faktoren haben meiner (juristischen Laien-) Ansicht nach das Urteil bestimmt: ein Arzt hat die Indikation zu PEG -Anlage bei Hitze mit Gefahr der Austrocknung gestellt und der Patientenwille, der dies ablehnte, war nicht ausreichend dokumentiert.

Die Grauzone des Ermessens der behandelnden Ärzte scheint nicht genutzt worden zu sein. Es ist bei weitem nicht belegt, daß eine PEG Sonde das Leben verlängert. Die auf dieser interessanten Seite zitierten Leitlinien besagen es deutlich:

Orale Supplemente oder Sondenernährung führen bei dementen Patienten zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Obwohl Auswirkungen einer Ernährungstherapie auf die Überlebenszeit und funktionelle Parameter bisher nicht adäquat untersucht sind, werden orale Supplemente bei Demenzkranken in frühen und mittleren Krankheitsstadien empfohlen.

Die Entscheidung für Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz bleibt eine Einzelfallentscheidung.

Für final demente Patienten wird Sondenernährung nicht empfohlen.

[...] Zusammenfassend empfehlen die Daten, die im letzten Jahrzehnt gesammelt wurden, dass PEG-Sonden nicht nötig sind um Leiden zu verhindern und sogar Leiden verursachen können.

Ich habe nicht wenige final demente Patienten gesehen, denen eine PEG Sonde implantiert wurde. Es hat mich gelehrt, den Patientenwillen zu hören, solange dies möglich ist, zu respektieren, mit den Angehörigen zu besprechen und eine solche Indikation nicht ohne kritisches Überdenken zu stellen. Es ist immer sehr einfach, einen Patienten zur PEG-Sondenanlage einzuweisen, aber wesentlich schwieriger, sich gegen eine künstliche Ernährung zu entscheiden.

Vor der Betreuerin der im Urteil genannten Patientin ziehe ich meinen virtuellen Hut, für den Mut, den sie bewiesen hat, auch wenn ich sicher bin, daß sich der Kollege seine Entscheidung auch nicht leicht gemacht hat.