Über den Facharztstandard und die Realität

Wie schon Assistenzarzt berichtete, gibt es in Deutschland einen Facharztstandard. Hatte ich bei meiner letzten Stelle gedacht, das Maulen des Facharztes sei eine Zumutung, so hab ich mittlerweile noch besseres erlebt.

Patienten auf der Intensivstation werden ohne

• den Patienten, seine Kurve, seine Laborwerte in Augenschein genommen zu haben
• im Imperativ
• ohne viel Möglichkeiten des Widerspruchs (”Wer ist hier der Facharzt?”)

beurteilt und hiernach (!) ihre Therapie festgelegt.

Möchte man zur normalen Tageszeit (8-16 Uhr) Rücksprache mit dem für z.B. die Intensivstation zuständigen Fachrzt Rücksprache nehmen, kann es auch passieren, daß man barsch abgewiesen wird - mitunter von einer Sekretärin.

Guter Rat zu Noroviren….

Fazit: Wer Gastroenteritis hat, bleibt am besten Zuhause (mit Ausnahme besonders alter oder junger Menschen)!

Manchmal liebe ich das britische Gesundheitssystem…

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf moderne Medizin (2)

Krankenhäuser sind keine Orte,

• an die man geistig klare alte Verwandte bringen sollte, deren letzter Wunsch es ist, Zuhause zu sterben
• an denen sich selbst limitierende Erkrankungen wie die meisten Formen der Gastroenteritis alias “Darmgrippe” geheilt werden können (die limitieren sich selbst): wegen Durchfall und 2fachem Erbrechen (an dem schon der größte Teil der Familie vor einem gelitten hat) dort nachts (von 23 bis 8 Uhr) aufzutauchen ist eher peinlich

Abteilungen für Innere Medizin

• haben für nominell erwachsene Patienten (18 Jahre und älter) keine Möglichkeiten eines Rooming-In: Jungs, Mutti muß wie andere Besucher auch spätestens um 22 Uhr gehen!
• sind keine Horte von Under-Cover Psychiatern: nach Ausschluß organischer Erkrankungen wird man aus Ihnen entlassen
• können primär kein Globusgefühl im Bereich des Rachens abklären, nicht morgens um 11 uhr, nicht nachts um 23 Uhr: das machen HNO-Abteilungen (je später der Abend, desto geringer die Begeisterung übers Auftauchen)
• können kein Nasenbluten stillen: auch das fällt in den HNO-Bereich

Die Sache mit der Ernährung - und den Patientenverfügungen (1)

Gestern bekam ich einen interessanten Link von Alzheimer zu einem neuen Urteil in Bezug auf die Anlage einer PEG Sonde. In wenigen Worten zusammengefasst hat ein Gericht entschieden, daß eine PEG Sonde gelegt werden muss, wenn ein Arzt sie für erforderlich hält und es keinen dokumentierten Patientenwillen gibt, der besagt, daß der zum Zeitpunkt der Entscheidung nachvollziehbar geistig klare Patient die Anlage abgelehnt hat.

Hier sind mehrere Konstellationen aufeinandergetroffen, die zu einer Entscheidung geführt haben, die rechtens, aber möglicherweise nicht im Sinne der Patientin ist.

• Eine Patientin füllt ein Standardformular einer Patientenverfügung aus, in dem es z.B: heißen kann: Wenn

- ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde…

- ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufen den Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist…

wünsche ich,

- dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.

Diese Wenn-/Dann-Bestimmung betrifft nicht ausreichend sicher eine Demenz, nicht einmal den Fall eines apallischen Syndroms. Menschen beschreiben in einfachen Worten das, was sie empfinden (”Sie wollte keine Apparatemedizin”), was aber leider im verantwortungsvollen medizinischen Betrieb wenig hilfreich ist. “Apparate” sind auch Röntgengeräte, Zentrifugen, mit denen Blutproben bearbeitet werden, Ultraschallgeräte etc. Um eine Patientenverfügung aussagekräftig zu machen, muss sich der Unterzeichner genau überlegen, was er ablehnt, was er möchte.

Bei der Recherche für diesen Beitrag habe ich auf der Seite des BMI eine Datei mit Textbausteinen entdeckt, die - neu noch zum Vorjahr - auch den folgenden enthält:

Wenn

- ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zunehmen.

Neu und gut, aber auch er enthält einige Unschärfen:

• Wie wird “weit fortgeschrittener Hirnabbauprozess (z.B. bei Demenz)” definiert?
• Was bedeutet “auch mit ausdauernder Hilfestellung”?
• “…ich nicht mehr in der Lage bin” bedeutet nicht “ich nicht mehr zu mir nehme”

Einer der Punkte des Urteils liegt im nicht dokumentierten Patientenwillen begründet. Das Gericht wurde beauftragt, eine Entscheidung über Leben und Tod zu treffen, wie auch der ärztliche Kollege ist es gehalten, das Leben zu bewahren. Die insgesamt ungenauen Aussagen (”Apparate wollte sie nie”) , die jeweils nur kolportiert wurden, jedoch nicht schriftlich vorlagen, sind keine hinreichende Richtlinie für eine solch schwerwiegende Entscheidung . Da man bei einer demenzkranken Patientin nicht objektivieren kann, wann sie “klare Momente” hat, reicht die wahrscheinlich von Herzen kommende Äußerung “Das ist ja kein Leben mehr” der Patientin nicht aus.

Zwei Faktoren haben meiner (juristischen Laien-) Ansicht nach das Urteil bestimmt: ein Arzt hat die Indikation zu PEG -Anlage bei Hitze mit Gefahr der Austrocknung gestellt und der Patientenwille, der dies ablehnte, war nicht ausreichend dokumentiert.

Die Grauzone des Ermessens der behandelnden Ärzte scheint nicht genutzt worden zu sein. Es ist bei weitem nicht belegt, daß eine PEG Sonde das Leben verlängert. Die auf dieser interessanten Seite zitierten Leitlinien besagen es deutlich:

Orale Supplemente oder Sondenernährung führen bei dementen Patienten zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Obwohl Auswirkungen einer Ernährungstherapie auf die Überlebenszeit und funktionelle Parameter bisher nicht adäquat untersucht sind, werden orale Supplemente bei Demenzkranken in frühen und mittleren Krankheitsstadien empfohlen.

Die Entscheidung für Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz bleibt eine Einzelfallentscheidung.

Für final demente Patienten wird Sondenernährung nicht empfohlen.

[...] Zusammenfassend empfehlen die Daten, die im letzten Jahrzehnt gesammelt wurden, dass PEG-Sonden nicht nötig sind um Leiden zu verhindern und sogar Leiden verursachen können.

Ich habe nicht wenige final demente Patienten gesehen, denen eine PEG Sonde implantiert wurde. Es hat mich gelehrt, den Patientenwillen zu hören, solange dies möglich ist, zu respektieren, mit den Angehörigen zu besprechen und eine solche Indikation nicht ohne kritisches Überdenken zu stellen. Es ist immer sehr einfach, einen Patienten zur PEG-Sondenanlage einzuweisen, aber wesentlich schwieriger, sich gegen eine künstliche Ernährung zu entscheiden.

Vor der Betreuerin der im Urteil genannten Patientin ziehe ich meinen virtuellen Hut, für den Mut, den sie bewiesen hat, auch wenn ich sicher bin, daß sich der Kollege seine Entscheidung auch nicht leicht gemacht hat.

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf Assistenzärzte (1)

Da ich mir gerade über meine eigene Vorstellung meines Berufs und der von Angehörigen meiner Patienten und der Patienten selbst Gedanken mache, hier der Versuch dessen, was ich nicht sein möchte, wofür ich aber in einigen Fällen gehalten werde:

Assistenzärzte sind nicht

• Menschen, an denen man seine schlechte Laune und seinen Frust hemmungslos auslassen kann
• Marionetten, die auf Wunsch alles stehen, liegen, fallen lassen können, um mit Angehörigen zu sprechen - unsere vorrangige Aufgabe ist Behandlung von Patienten
• überbezahlte Faulenzer, sondern Menschen, denen ihre Patienten im Idealfall am Herz liegen und die für ihre Patienten die idealen Vorraussetzungen zu Diagnostik und Therapie schaffen wollen
• Menschen, die Diagnostik und Therapie festlegen können und die Verantwortung für Patientenentscheidungen übernehmen - im Zeitalter des informierten Patienten muß dieser die Verantwortung nach adäquater Aufklärung selbst tragen - wir beraten.

Damit wir uns nicht falsch verstehen - speziell mit mir dürfen meine Patienten gerne kontrovers diskutieren, aber auf Dauer Abputzer für anderer Leute schlechte Laune möchte ich nicht sein.

Jetzt reicht´s!

Mit besonderer Freude habe ich heute meine Registrierung in der britischen Ärztekammer erneuert, denn die Arbeitsbedingungen und Erwartungshaltungen an die Abputzer des Gesundheitssystems haben ein Ausmaß erreicht, das die Auswanderung ins europäische Ausland verlangt. Aufgrund meiner Englischkenntnisse und bereits seit der Approbation bestehenden Mitgliedschaft in der britischen Ärztekammer wird das in meinem Fall Großbritannien sein. Es lebe die europäische Freizügigkeit! Ich werde so schnell wie möglich meinen Facharzt machen, um dann zu verschwinden.

Das Ausmaß der Unverschämtheiten im Notdienst nimmt nicht ab, sondern zu. Natürlich ist der Notdienst wie auch der Klinikdienst in Relation zur geleisteten Arbeit schlecht bezahlt. Die Erwartungshaltung der Patienten ist ungeheuerlich. Für einen Harnwegsinfekt, der seit 3 Tagen besteht, wird nachts (um 3 Uhr morgens präziser gesagt) ein Arzt angerufen.

Die Patienten werden in wenigen Jahren sehen, wie sie versorgt sind: von ausländischen Ärzten, die man ausnutzen wird und deren Sprachkenntnisse oft direkt proportional zu ihren Fachkenntnissen sind. Deren Anzahl wird im Gegensatz zur Zahl derjeniger ausländischen Ärzten mit gutem medizinischem Niveau, von denen ich nicht wenige kenne und von denen ich viel gelernt habe, zunehmen. Auf einer der Stationen meiner neuen Stelle wurde ich freudig mit den Worten “Ah, mal jemand, der der deutschen Sprache mächtig ist!” begrüßt - und das in einem mittelgroßen Krankenhaus.

Man weiß auf oberer Ebene durchaus, daß die Arbeitsbedingungen selbst den größten und zähesten Idealisten vergraulen können:

“Mehr als jede zweite Klinik in Ostdeutschland könne offene Arztstellen nicht besetzen, im Westen seien es 24 Prozent. Hoppe: «Zu wenige sind bereit, sich dauerhaft in die Patientenversorgung zu begeben.» Der Arztberuf mache einfach «keinen Spaß» mehr.

Die Ärztefunktionäre machten vergleichsweise schlechte Arbeitsbedingungen, schlechte Bezahlung und hohe Belastungen für die Missstände verantwortlich. Hoppe sprach von unbezahlten Überstunden im Wert von 1,2 Milliarden Euro. Köhler sagte: «Deutsche Ärzte arbeiten in der Woche im Durchschnitt 50,6 Stunden» - zehn Stunden mehr als andere EU-Spitzenreiter. Dazu komme, dass «die Hierarchien im Krankenhaus stärker ausgebildet sind als im Militär».”

Und nicht nur das - bei den oben genannten Arbeitsbedingungen fresse ich auch noch die Launen von unverschämten Angehörigen! Leute, was glaubt Ihr eigentlich, mit wem ihr es zu tun habt? Mit mir macht ihr das nicht mehr lange!

Alles, was ich wollte, war ein einigermaßen höflicher Umgangston. Aber das war scheinbar zu viel verlangt.

Wenn mein Zorn wieder abgekühlt ist, werde ich berichten, was mich derart auf die Palme getrieben hat.

Weiterführende Links:

• Ärztemangel Westdeutschland
• Ärztemangel im Bundesgebiet - ob der 5-Punkte-Plan so das Wahre ist, wage ich zu bezweifeln, das Sparen an sich halte ich durchaus für notwendig
• Servicezeit Gesundheit zum Thema

Eine Chefvisite der anderen Art

DocChefSmart: “Wie geht es Ihnen den heute?”

Patient O.Berclever : “Gar nicht gut, ich habe solche Schmerzen im Knie!”

DocSmart:”Aber bei der Visite vor 20 Minuten ging es Ihnen doch gut - Jedenfalls haben Sie das auf Nachfrage gesagt..”

DocChefSmart:“Ja ja, das machen die Patienten so, immer wenn der Chef kommt, müssen sie für den eine neue Beschwerde haben - aber keine Sorge, ich war ja auch mal Assistenzarzt, ich weiß das schon!”

Patient O.Berclever: “Na ja, so schlimm sind die Schmerzen auch nicht, nur ein bißchen..”

Paradoxa

Nachdem ich begonnen habe, die Erwartungshaltungen mancher Menschen mit einer Prise Sarkasmus deutlich zu machen, kann ich heute vom anderen Ende der Unmöglichkeiten (im Wortsinn)/dem Unvermögen der modernen Medizin berichten.

Diesen Tag sollte ich rot im Kalender anstreichen:

Ich habe einen Patienten entlassen, der über Wochen täglich mehrere Dinge auszusetzen und/oder neu zu beklagen fand. Es hat mich eiserne Disziplin gekostet, die oft wechselnden Beschwerden zu hören und gegen den modernen Trend der schnellen Entlassungen und Kürzungen bei Aufenthalten abzuklären.

Er ging mit einem strahlenden Lächeln. Ich konnte nicht viel für ihn tun, im Gegenteil, ich mußte ihm sagen, dass er wahrscheinlich eine bösartige Erkrankung hat, ich aber in verantwortlicher Weise keine weitere Diagnostik betreiben kann, da schon die ihn gefährden würde. Auch seine (nahezu unzähligen aber realen) Zipperlein kann ich nicht heilen. Er hat sich bedankt, für all das, was ich für ihn getan habe - viel war es nicht. Durch eine Vielzahl an Untersuchungen habe ich ihn geschickt, zwischenzeitlich Talfahrten mit ihm erlebt. Vielleicht war es die Ehrlichkeit, mit der ich ihn und seine Familie über all die fehlenden therapeutischen Möglichkeiten aufgeklärt habe.

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf moderne Medizin (1)

Da es manchmal Mißverständnisse über Einweisungsgründe und Erwartungshaltungen mancher Angehörigen gibt, sei hier ein paar der häufigeren ausdrücklich wiedersprochen.

Wenn man Angehörige befragt, weswegen sie einen Patienten ins Krankenhaus bringen oder gar einweisen lassen, hört man oft Dinge wie

- “Der muss doch Infusionen kriegen!”

“Weswegen denn?”

- “Der war doch so schwach in letzter Zeit!”

• Infusionen sind entgegen dem scheinbar landläufigen Glauben kein Allheilmittel. Im Gegenteil, für einen herzkranken Menschen können sie u.U. schädlich sein. Ein Patient kann eine Braunüleninfektion davon tragen. Bevor man also Infusionen anordnet muß man Diagnostik betreiben.

• Alte Menschen ziehen sich in Krankenhäusern nicht selten Lungenentzündungen zu.

Außerdem gilt:

• Krankenhäuser sind keine Kuranstalten.
• Krankenhäuser sind keine Jungbrunnen
• In Krankenhäusern befinden sich manchmal wirklich kranke Patienten: darüber zu jammern, daß man selbst oder ein Verwandter neben einer vor Schmerzen stöhnenden alten Dame liegt, ist geschmacklos
• Alkohol- und Drogenabhängigkeiten werden nicht in Kuranstalten therapiert
• Einen Rausch im Krankenhaus auszuschlafen ist eher peinlich: wer sich schon besäuft, möge das bitte so tun, daß er sein eigenes Bett noch erreichen kann
• Für einen Kater nach einem Rausch gibt es von vernünftigen Doktors keine Schmerzmedikamente!

Fortsetzung folgt…

Von höflichen und unhöflichen Menschen

…wissen Ärzte ein Lied zu singen, die hausärztliche Notdienste tun. Gedacht ist dieser für Notfälle, die nicht bis zum nächsten Tag bzw. den nächsten Öffnungszeiten der Praxen warten können. Was man so zu hören bekommt, wenn man einen solchen Notdienst macht, ist schon erstaunlich. Hier ein paar Beispiele:

“Fr. Dr., mir geht es soo schlecht, ich habe eine schwere Erkältung!” 

 - “Kommen Sie bitte um 15 Uhr in die Praxis, vorher bin ich auf Hausbesuch”

“Was?! So lange kann ich nicht warten!”

 - “Wie lange haben Sie denn die Erkältung schon?”

“Drei Tage!”

 - Warum sind Sie nicht zu Ihrem Hausarzt?

“Sie wollen ja bloß nicht zu mir kommen!” 

Ich gehe mit solchen Erkältungen noch arbeiten. Das habe ich in dem Fall nicht gesagt. Und es war nur eine von unzähligen Unverschämtheiten. Lange mache ich solche Dienste nicht mehr. Wenigstens einen freundlichen Ton könnten sich solche Herrschaften angewöhnen.

Man wird sich in Deutschland noch wundern, wenn der Notdienst und auch die Krankenhäuser in den Händen im Ausland schlecht ausgebildeter Ärzte ist, die der deutschen Sprache nicht mächtig sind - was vielerorts ja schon der Fall ist.

Ah, und die Patienten mit den schwersten Erkrankungen waren in diesem Dienst die höflichsten. Da stehe ich dann gerne auf.