Pennertaxe

..ist der politisch sicherlich nicht korrekte , aber selbstgewählte Ausdruck der Berliner Feuerwehr für ihren Rettungsdienst. Da ich in Berlin selbst keine notärztliche Tätigkeit ausübe, ist mir die Zusammenarbeit mit dem Berliner Rettungsdienst bislang meist erspart geblieben. Vor ein paar Wochen war ich im brandenburgischen Randgebiet zu Berlin tätig und erhielt einen Einsatz in Brandenburg, zu dem die Berliner Feuerwehr ebenfalls ausrückte. Eine ältere, angetrunkene Dame hatte einen Krampfanfall erlitten. Bei Eintreffen war sie – wie es meist der Fall ist – bereits wieder ansprechbar. Anwesend war eine ebenfalls angetrunkene ältere Dame, die den Rettungsdienst alarmiert hatte. Immerhin, Blutdruck und Puls der Patientin waren bei unserem Eintreffen schon gemessen, Sauerstoffsättigung im Blut mit 91% etwas erniedrigt. Mein Rettungsassistent meinte zu seinem Berliner Kollegen „Blutzucker kannst Du ja dann aus der Flexüle machen.“ – „Ich brauche doch keine Flexüle für einen BZ!“ war die entrüstete Antwort, die mir entging. Nach Befragung der Patientin, die den Verdacht auf akute Suizidalität ergab, war klar, wir nehmen sie mit. „Ich hole mal den Tragestuhl“ sprach Rettungssanitäter und verschwand, bevor ich anwies, die Patientin im RTW auf die Trage zu legen. Im RTW wollte er mir die Patientin (Z.n. Krampfanfall, eingeschränkte Sauerstoffsättigung) in die Ecke vorne links auf dem Tragestuhl lassen. „Die Patientin geht auf die Trage“ wies ich an. Verdutzter Blick, Nachfrage „Auf die Trage?!“ – „Ja, auf die Trage! Dann legen wir eine Flexüle.“ – „Aha.“ (Dachte ich auch). Die Idee, eine alkoholisierte Patientin mit einer eingeschränkten Sauerstoffsättigung ohne venösen Zugang in die Ecke zu platzieren erscheint dem erfahrenen Rettungsassistenten/Arzt doch eher abstrus – sie kann jederzeit wieder krampfen, im Extremfall eines Status epilepticus müsste man in Bereitschaft einer Barbituratnarkose sein. Wenn man im Ausnahmefall einem Patienten mit desolatem Venenstatus keinen venösen Zugang legen kann (und man ihn/sie noch nicht mit einem intraossären Zugang versorgen muss), ist es eine Möglichkeit, ihn einzupacken und schleunigst in eine Rettungsstelle zu verfrachten. Aber das sollte bitte nicht erste Wahl sein. Unsere Patientin hat dann im Krankenhaus auch noch erzählt, daß sie zusätzlich ein Benzodiazepin eingenommen hatte (was die erniedrigte Sauerstoffsättigung erklärt und ein erhöhtes Risiko für ein „Atemversagen“ bedeutet).

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Zwischen Fachidiotie und Subspezialisierung

In der Märkischen Allgemeinen Zeitung vom 22.9.2012 findet man auf der Titelseite unter der Überschrift „Notärzte sind oft überfordert“ die mittlerweile schon alte Debatte um einen Facharzt für Notfallmedizin.

Im Wirtschaftsteil derselben Ausgabe geht aus der Diskussion hervor, daß mit dem Begriff Notarzt diejenigen bezeichnet werden, die in Rettungsstellen (was ein alter Berliner Ausdruck für Notaufnahme ist) arbeiten und nicht etwa diejenigen Kollegen, die die Voraussetzungen für den Rettungsdienst erfüllt haben und entweder die Fachkunde Rettungsdienst oder die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin erworben haben – unsaubere Ausdrucksweise, denn letzteres wäre die korrekte Definition des Begriffs Notarzt. Zitiert wird in im weiteren das Vorstandsmitglied der Berliner Ärztekammer, Herr Wyrich, der aufgrund der immer weiter reichenden Spezialisierungen der Fachgebiete Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung sieht. Herr Wyrich fordert eine fünfjährige Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin. Die Forderung wird immer wieder gestellt, jedoch wird nur selten hinterfragt, warum. Es gibt klare Weiterbildungskataloge für die großen Facharztausbildungen (man verzeihe einer Fachärztin für Innere Medizin die Arroganz Chirurgie, Innere Medizin und Neurologie als die großen Facharztausbildungen zu bezeichnen), die es bei Einhaltung ermöglichen, eine gute Grundausbildung zu erhalten, welche die daraus hervorhegehenden Fachärzte befähigt, Diagnosen zu erheben und Behandlungen vorzunehmen oder weiterzuleiten.

In Rettungsstellen werden – und dies wird in jenem Artikel klar benannt – nämlich just die Kollegen eingesetzt, die die geringste Erfahrung haben und die von einer etwaigen Voraussetzungen allenfalls gehört haben (zu diesen Voraussetzungen gehört u.a. eine mindestens 1,5 Jahre dauernde klinische Tätigkeit vor Beginn der Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung, eine bestimmte Zeitspanne auf Intensivstation oder einer Notfallaufnahme). Wie diesem Sachverhalt mit einer neuen Facharztausbildung begegnet werden kann, habe ich nicht verstanden. Dies ist eine organisatorische und allenfalls politische Frage, die von den fachvorgesetzten Kollegen, den Krankenhausverwaltungen und – da diese es in den letzten Jahrzehnten nicht geändert haben – allenfalls der Politik zu klären ist.

Fakt ist auch, daß es in nicht wenigen Rettungsstellen in Brandenburg Kollegen gibt, die vorwiegend als Notärzte arbeiten (und ich bezeichne damit Kollegen mit Fachkunde Rettungsdienst oder Zusatzbezeichnung Notfallmedizin), ihre ursprünglichen Fachkenntnisse hinter sich gelassen haben („Ich bin hier nur der Notarzt“) und sich als Weiterreicher an die in den jeweiligen Häusern tätigen Kollegen der jeweiligen Abteilungen betätigen. So kommt es nicht selten vor, daß junge Patienten mit Synkope bei Gastroenteritis von einem Facharzt für Innere Medizin an einen wesentlich jüngeren und unerfahreneren Kollegen zur Aufnahme (!) weitergeleitet werden – nicht selten ohne eine komplette körperliche Untersuchung (die nicht sehr zeitaufwändig ist). Solche „Notfallpatienten“ (Eigendefinition der jeweiligen Patienten) werden dann in Krankenhäuser aufgenommen (ein Facharzt hat sie ja für aufnahmewürdig/-pflichtig befunden), verbreiten die entsprechenden Keime unter wesentlich älteren Patienten und Personal und leisten einen wesentlichen Beitrag zur Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Arbeitszeit nehmen sie sowohl vom Facharzt der Rettungsstelle wie auch von der Fachabteilung in Anspruch, da die lästige körperliche Untersuchung eines infektiösen Patienten dem jungen Kollegen überlassen wird. Nachts wird das Motto „ich bin ja nur der Notarzt“ dann perfektioniert: „Was?! Gastroenteritis? – Ruf´den Internisten!“. Derart sortieren und Patienten adäquat verteilen können auch erfahrene Rettungsstellenschwestenr/-pfleger – und das oft besser als junge unerfahrene Kollegen. Mit Infusionen (ja, auch wir sind Dienstleister und müssen die Kundschaft zufriedenstellen; ja, auch ich habe Gastroenteritis ohne Infusionsgabe überlebt) ein bißchen Geschick und Umgangsformen lassen sich solche Patienten meist erklären, daß man ihren Auftrag („Machen Sie, daß es weg geht!“ – das ist kein Witz sondern die am häufigsten gegebene Antwort auf meine höfliche Nachfrage nach meinem Zielauftrag) schlicht nicht erfüllen kann und sie doch lieber im eigenen Bett bzw. über der eigenen Kloschüssel hängen wollen/sollten. Verantwortliche Arbeit von Notärzten kann auch zur sinnvollen Diagnose, Behandlung oder Weiterleitung führen – dies sei auch hier unbestritten, die Häufigkeit eines solchen Verhaltens dürfte wohl eher gering sein. Der Begriff des Facharztes für Notfallmedizin hat den Nimbus, nur für das akute Problem zuständig zu sein – nur ist das in der Realität leider nicht zielführend, da (außer in manchen chirurgischen Fällen) die gesundheitlichen Probleme von akut kranken Patienten doch komplexer sind, als der Begriff „akut“ vermuten lässt.

Womit wir bei der Definition von „Notfallpatienten“ wären. In dem eingangs zitierten Artikel wird ein Spektrum von Schnittwunde bis Herzinfarkt beschrieben. Grob betrachtet ist das nicht falsch, der weitaus größte Anteil der Patienten besteht aus hausärztlich zu lösenden Problematiken („Habe es die ganze Woche nicht zum Arzt geschafft“) wie dicker roter Zeh, Bauchschmerzen seit 1 Woche, juckender Ausschlag seit 1 h (Uhrzeit 7 Uhr morgens werktags), Schwellung im Daumen seit 1 h („das ist doch gefährlich!“ war Hämatom – „Wenn´s schlimmer wird, kommen wir sofort wieder“- „Neín, wenn´s schlimmer wird, gehen sie morgen zum Hausarzt“ – ja, das habe ich wirklich gesagt, in ruhigem, höflichen Ton), Schwindelgefühl intermittierend aber nicht gerade jetzt usw. Diese geschätzten 80% der Patienten im Nacht- und Wochenenddienst von Notaufnahmen nehmen den in den Notaufnahmen tätigen Kollegen die Energie und die Zeit, die wirklich kranken Patienten effektiv herauszufiltern. Wenn man sich 12 Stunden den Mund fusselig geredet hat, Untersuchungen in Auftrag gegeben und ausgewertet hat, sich zu jedem der Patienten noch Gedanken gemacht hat und diese dokumentiert hat (sonst gilt all das nicht als gemacht, was auch nicht falsch ist, denn es muss nachvollziehbar sein) dann kann man froh sein, wenn man noch geradeaus gehen kann. Selbst mit einem guten Grundgerüst an Kenntnissen und der erforderlichen Routine wollte ich von mir selbst nach12 oder gar 24h durchgehender Arbeit nicht mehr behandelt werden. Ein lückenhaftes Netz an niedergelassenen Ärzten sowie Kollegen, die den 24/7 Dienst der KV eben nicht verantwortungsvoll versehen sondern Patienten telefonisch an die Rettungsstelle verweisen (und nicht selten mit frechen und falschen Bemerkungen wie „Nein, ich kann Ihnen kein Kassenrezept ausstellen, das kann nur die Rettungsstelle“ – die darf es ja meist gerade nicht, wenn sie wie meist keine Ambulanzzulassung der KV zur Behandlung ambulanter Patienten hat) tragen zur Patientenbeschaffung und Kostensteigerung im Gesundheitswesen bei. Warum Krankenhäuser das nicht abwehren? Weil die niedergelassenen Kollegen die Hände sind, die sie mit Einweisungen füttern und man diese Hände nicht schlägt. Noch dazu lebt man ja von der Kundschaft vor Ort (insbesondere kleinere Häuser), so daß man alles versucht, sich diese auch nicht zu verprellen. Unbequeme Wahrheiten wie diese sagt auch kein Politiker (zumindest nicht ungestraft) seinen potentiellen Wählern.

Gerufen wird von der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre und Akutmedizin (DGINA) nach Generalisten in der Notaufnahme. Ich war bislang der Ansicht, daß man den Facharzt für Allgemeinmedizin noch nicht abgeschafft habe. Zugegeben ist es schwer, einen zu finden, der die Entscheidungen trifft, statt sie weiterzurreichen,aber noch ist es einfacher, als eine eierlegende Wollmilchsau zu erfinden.

Zum Abschluß stelle man sich bitte folgendes vor: einen Kollegen im ersten Weiterbildungsjahr an einem Wochenenddienst in einer natürlich brechend vollen Rettungsstelle mit 150 Patienten täglich, (zusätzlich hat er die stationären Patienten zu versorgen, die in der Rangfolge meist nach der Rettungsstelle dran sind). Zwei davon sind wirklich so krank, daß sie dringend ärztliche Hilfe brauchen – welche Rolle hätten Sie gerne?