Die Sache mit der Ernährung, der Demenz und dem Patientenwillen (2)

Die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen beginnt, sich vor Gericht und damit im Alltag durchzusetzen. Das am 25.06.2010 durch den BGH verkündete Urteil erlaubt am Ende vielleicht doch das Sterben. Die Tochter einer Wachkomapatientin hat  – nach Beratung durch einen Medizinrechtler – den Schlauch der PEG-Sonde durchgeschnitten, da ihre Mutter in einem solchen Zustand keine künstliche Ernährung wünschte (und dies offenbar in einer Patientenverfügung festgelegt hatte). Der Rechtsanwalt wurde in erster Instanz des versuchten Totschlags schuldig gesprochen. Der Bundesgerichtshof hat dieses Urteil aufgehoben und hierbei festgestellt, daß die Einwilligung der Patientin in einen Behandlungsabbruch  nicht nur die Unterlassung einer weiteren Ernährung sondern auch aktives Tun, das der Beendigung oder Verhinderung einer von ihr nicht gewollten Behandlung diene, rechtfertigt. Es wurde eine klare Unterscheidung getroffen zwischen  dem auf Lebensbeendigung ausgerichteten strafbaren Töten des Patienten und Verhaltensweisen, die dem krankheitsbedingten Sterbenlassen des Patienten mit seiner Einwilligung seinen Lauf lassen.

Auch innerhalb der Ärzteschaft hat  – schon seit ein paar Jahren – ein Umdenken begonnen. Im Deutschen Ärzteblatt war bereits 2007 der Artikel  „Ernährung bis zuletzt erschienen, in dem hervorgehoben wird, daß der Patientenwille entscheidend ist.  Im Falle von Demenz im fortgeschrittenen Stadium ist der Nutzen einer PEG-Sondenernährung nach wie vor nicht belegt und wird von der Europäischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung auch nicht empfohlen (S.11).

Altneue Erkenntnisse

Als ich am (humanistischen) Gymnasium meiner Heimatstadt Abitur machte – mit großem Latinum und Altgriechisch Leistungskurs wurde ich als Dinosaurier angesehen, wenn ich  – gefragt nach dem Zweck der humanistischen Bildung – auf eine fundierte Allgemeinbildung verwies. „Pah“ kommentierte ein Familienmitglied, das den naturwissenschaftlichen Zug eines Gymnasiums absolviert und das Abitur mit dem Durchschnitt 1,1 abgelegt hatte. Nutzen werde mir dies nicht. Er entsprach dem Zeitgeist – und war stolz darauf.

Meine humanistische Bildung hat mir ein weit gefächertes Allgemeinwissen und die Fähigkeit beschert, über meinen eigenen Tellerrand hinaussehen zu können. Sicherlich kann sie hierfür keine Garantie geben, doch hat ein großer Anteil derjenigen, die von dem Begriff Fachidioten nicht betroffen sind, eine solche humanistische Ausbildung genossen.

Zu meinem großen Erstaunen gewinnt sie wieder an „offizieller“ Anerkennung, wie der Artikel des Palliativmediziners Gian Domenico Borasio zeigt, der einige der eklatanten Kommunikationsprobleme deutlich benennt. Er beschreibt seine Erfahrungen mit Medizinstudenten am Ende der theoretischen Ausbildung, ohne jedoch die offensichtliche Schlußfolgerung zu ziehen: bereits etablierte Mediziner haben  – insofern sie Defizite, die nach der theoretischen Ausbildung bleiben nicht anderweitig ausgeglichen haben – dieselben Mängel: es gibt Chefärzte, die zum Begriff der medizinischen Indiktaion als Voraussetzung jedweder ärztlichen Maßnahme ebenso wenig zu sagen vermögen wie die von Borasio genannten Studenten. Das fortbestehende System der Hierarchie verbietet (nahezu) das eigenständige Denken oder Handeln, so daß man teilweise auf die Subversiven unter uns angewiesen ist – oder den eigenen gesunden Menschenverstand.

Der im o.g. Artikel zitierte Brief einer Patientin mit einer guten Beobachtungsgabe und Wortwitz findet man hier.

Schwester Tod

lautet der Titel einer Dokumentation, die in der vergangenen Woche mehrfach auf Phoenix (in langer Version) zu sehen war.

Eine Krankenschwester hat (mindestens bzw. zwifelsfrei nachgewiesen) 5 Patienten getötet, sie hat es „Sterbehilfe “ genannt. Tatsächlich hat sie Menschen getötet, deren Leben sie für unerträglich hielt. Auch Gewalt gegen Patienten hat sie angewendet und hält das wohl weiterhin für normal. Patienten, insbesondere demente Patienten, entwickeln häufig ein sog. „Durchgangssyndrom“ und sind dann – nicht zuletzt, weil sie nicht begreifen, wo sie sich befinden und mit wem sie gerade zu tun haben – aggressiv und ziehen sich diverse „Schläuche“. Man kann dann zunächst für 24 h ohne gerichtliche Anordnung, danach mit, ein oder mehrere Extremitäten (Hände, Füße, Bauchgurt) fixieren. Man kann auch ein niedrig dosiertes Beruhigungsmittel geben (wobei diese Medikamente das Durchgangssyndrom auch provozieren können). Aber unter keinen Umständen darf man Patienten schlagen! Sicher ist das ärgerlich, wenn man einem alten Menschen, dem man mit viel Mühe gerade einen ZVK oder eine arterielle Kanüle gelegt hat, dieselbe nach kurzer Zeit wieder verschwunden ist oder man einem unkooperativen Patienten solche Kanülen legen muß – aber das ist schon Teil des ärztlichen Berufsbildes. Ohne jeden Zweifel kostet es Selbstbeherrschung, aber man ist als Pfleger oder Arzt immer in der besseren Position. Je größer die Arbeitsbelastung, desto schwieriger die Selbstbeherrschung – wenn ich nachts übermüdet bin , und ein Jungspund mit Gastroenteritis „leidend“ in meiner Notaufnahme auftaucht, erhält er schon mal eine flapsige Antwort.

Ich gehöre auch nicht zu denjenigen, die ohne nachzudenken jeden Patienten reanimieren. Die Entscheidung, welchen Patienten man wiederbelebt und welchen nicht, ist keine leichte. Sie zu treffen, war am Anfang meines Berufslebens mit eines der schwersten. Nach wie vor bespreche ich sie – wenn irgend möglich – mit dem Patienten und seiner Familie, erkläre, was sinnvoll oder erfolgversprechend ist, oder auch nicht. Und ich richte mich nach der von der Familie bzw. dem gesetzlich bestimmten Betreuer – auch dann, wenn sie nicht der meinen entspricht. Man darf nicht vergessen, daß die Entscheidung, ob und wie man weiterleben oder sterben möchte, die Hoheit des Patienten selbst ist. Z.B. ein krebskranker Patient kann seine ganz eigenen Motive haben, nach denen er entscheidet: vielleicht wartet einer auf seinen 65. Geburtstag, damit seine Frau 60% der vollen Rente statt der Frührente erhält, ein anderer hat noch etwas, das er erledigen muß.

Man steht an der Grenze des Ethisch Vertretbaren mit der o.g. Entscheidungsfrage, welchen Patienten man wiederbelebt oder nicht. Man muß diese schmale Grenze wahren.

Schwester Tod hat meines Erachtens Patienten nach persönlichem Gutdünken ermordet.

Aufgrund der besonderen Verantwortung , die sie hätte tragen sollen, hätte meines Erachtens noch die Feststellung einer besonderen Schwere der Schuld gehört. Lebenslänglich lautet das gefällte Urteil. Sowohl Staatsanwaltschaft wie auch Verteidigung sind in Revision gegangen.

Zum Weiterlesen:

Irene B. hätte jederzeit wieder getötet

Schwester Irene B. zu Höchststrafe verurteilt

Die Sache mit der Ernährung – und den Patientenverfügungen (1)

Gestern bekam ich einen interessanten Link von Alzheimer zu einem neuen Urteil in Bezug auf die Anlage einer PEG Sonde. In wenigen Worten zusammengefasst hat ein Gericht entschieden, daß eine PEG Sonde gelegt werden muss, wenn ein Arzt sie für erforderlich hält und es keinen dokumentierten Patientenwillen gibt, der besagt, daß der zum Zeitpunkt der Entscheidung nachvollziehbar geistig klare Patient die Anlage abgelehnt hat.

Hier sind mehrere Konstellationen aufeinandergetroffen, die zu einer Entscheidung geführt haben, die rechtens, aber möglicherweise nicht im Sinne der Patientin ist.

  • Eine Patientin füllt ein Standardformular einer Patientenverfügung aus, in dem es z.B: heißen kann: Wenn

– ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde…

– ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufen den Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist…

wünsche ich,

– dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.

Diese Wenn-/Dann-Bestimmung betrifft nicht ausreichend sicher eine Demenz, nicht einmal den Fall eines apallischen Syndroms. Menschen beschreiben in einfachen Worten das, was sie empfinden („Sie wollte keine Apparatemedizin“), was aber leider im verantwortungsvollen medizinischen Betrieb wenig hilfreich ist. „Apparate“ sind auch Röntgengeräte, Zentrifugen, mit denen Blutproben bearbeitet werden, Ultraschallgeräte etc. Um eine Patientenverfügung aussagekräftig zu machen, muss sich der Unterzeichner genau überlegen, was er ablehnt, was er möchte.

Bei der Recherche für diesen Beitrag habe ich auf der Seite des BMI eine Datei mit Textbausteinen entdeckt, die – neu noch zum Vorjahr – auch den folgenden enthält:

Wenn

– ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zunehmen.

Neu und gut, aber auch er enthält einige Unschärfen:

  • Wie wird „weit fortgeschrittener Hirnabbauprozess (z.B. bei Demenz)“ definiert?
  • Was bedeutet „auch mit ausdauernder Hilfestellung“?
  • „…ich nicht mehr in der Lage bin“ bedeutet nicht „ich nicht mehr zu mir nehme“

Einer der Punkte des Urteils liegt im nicht dokumentierten Patientenwillen begründet. Das Gericht wurde beauftragt, eine Entscheidung über Leben und Tod zu treffen, wie auch der ärztliche Kollege ist es gehalten, das Leben zu bewahren. Die insgesamt ungenauen Aussagen („Apparate wollte sie nie“) , die jeweils nur kolportiert wurden, jedoch nicht schriftlich vorlagen, sind keine hinreichende Richtlinie für eine solch schwerwiegende Entscheidung . Da man bei einer demenzkranken Patientin nicht objektivieren kann, wann sie „klare Momente“ hat, reicht die wahrscheinlich von Herzen kommende Äußerung „Das ist ja kein Leben mehr“ der Patientin nicht aus.

Zwei Faktoren haben meiner (juristischen Laien-) Ansicht nach das Urteil bestimmt: ein Arzt hat die Indikation zu PEG -Anlage bei Hitze mit Gefahr der Austrocknung gestellt und der Patientenwille, der dies ablehnte, war nicht ausreichend dokumentiert.

Die Grauzone des Ermessens der behandelnden Ärzte scheint nicht genutzt worden zu sein. Es ist bei weitem nicht belegt, daß eine PEG Sonde das Leben verlängert. Die auf dieser interessanten Seite zitierten Leitlinien besagen es deutlich:

Orale Supplemente oder Sondenernährung führen bei dementen Patienten zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Obwohl Auswirkungen einer Ernährungstherapie auf die Überlebenszeit und funktionelle Parameter bisher nicht adäquat untersucht sind, werden orale Supplemente bei Demenzkranken in frühen und mittleren Krankheitsstadien empfohlen.

Die Entscheidung für Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz bleibt eine Einzelfallentscheidung.

Für final demente Patienten wird Sondenernährung nicht empfohlen.

[…] Zusammenfassend empfehlen die Daten, die im letzten Jahrzehnt gesammelt wurden, dass PEG-Sonden nicht nötig sind um Leiden zu verhindern und sogar Leiden verursachen können.

Ich habe nicht wenige final demente Patienten gesehen, denen eine PEG Sonde implantiert wurde. Es hat mich gelehrt, den Patientenwillen zu hören, solange dies möglich ist, zu respektieren, mit den Angehörigen zu besprechen und eine solche Indikation nicht ohne kritisches Überdenken zu stellen. Es ist immer sehr einfach, einen Patienten zur PEG-Sondenanlage einzuweisen, aber wesentlich schwieriger, sich gegen eine künstliche Ernährung zu entscheiden.

Vor der Betreuerin der im Urteil genannten Patientin ziehe ich meinen virtuellen Hut, für den Mut, den sie bewiesen hat, auch wenn ich sicher bin, daß sich der Kollege seine Entscheidung auch nicht leicht gemacht hat.

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf moderne Medizin (1)

Da es manchmal Mißverständnisse über Einweisungsgründe und Erwartungshaltungen mancher Angehörigen gibt, sei hier ein paar der häufigeren ausdrücklich wiedersprochen.

Wenn man Angehörige befragt, weswegen sie einen Patienten ins Krankenhaus bringen oder gar einweisen lassen, hört man oft Dinge wie

– „Der muss doch Infusionen kriegen!“

„Weswegen denn?“

– „Der war doch so schwach in letzter Zeit!“

  • Infusionen sind entgegen dem scheinbar landläufigen Glauben kein Allheilmittel. Im Gegenteil, für einen herzkranken Menschen können sie u.U. schädlich sein. Ein Patient kann eine Braunüleninfektion davon tragen. Bevor man also Infusionen anordnet muß man Diagnostik betreiben.
  • Alte Menschen ziehen sich in Krankenhäusern nicht selten Lungenentzündungen zu.

Außerdem gilt:

  • Krankenhäuser sind keine Kuranstalten.
  • Krankenhäuser sind keine Jungbrunnen
  • In Krankenhäusern befinden sich manchmal wirklich kranke Patienten: darüber zu jammern, daß man selbst oder ein Verwandter neben einer vor Schmerzen stöhnenden alten Dame liegt, ist geschmacklos
  • Alkohol- und Drogenabhängigkeiten werden nicht in Kuranstalten therapiert
  • Einen Rausch im Krankenhaus auszuschlafen ist eher peinlich: wer sich schon besäuft, möge das bitte so tun, daß er sein eigenes Bett noch erreichen kann
  • Für einen Kater nach einem Rausch gibt es von vernünftigen Doktors keine Schmerzmedikamente!

Fortsetzung folgt…

Klinische Ethik-Komitees

Für diejenigen, deren Angehörige in kritischem Zustand sind und denen die Verantwortung obliegt, wichtige Entscheidungen an deren Stelle zu treffen, sei darauf hingewiesen, dass es vielerorts sogenannte klinische Ethik-Komitees gibt, die ethische Beratung anbieten.

Wie in vielem ist es auch bei ethischen Fragen so, daß die unausgesprochenen Dinge zwischen Ärzten und Angehörigen eine Hürde vor dem Patientenwohl darstellen können. Die Haltung vieler Angehöriger, die erwarten, dass ihre multimorbiden und oft dementen Angehörigen wieder mobil, fit und orientiert werden, läßt einen als Arzt oft schweigen, um nicht lösbaren Konflikten aus dem Weg zu gehen. Es vergeht jedoch kaum ein Tag, an dem ich mit solchen Dingen konfrontiert werde und mich frage, was medizinische Laien von der „modernen Medizin“ so erwarten: Daß 90jährige demente Herren aus einer Reanimation wie aus einem Bad im sprichwörtlichen Jungbrunnen hervorgehen?

Beispiele für Ethik Komitees:

Medizinische Hochschule Hannover
Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen

Blog-Tipp

Stripped Down Soul ist der Blog von mehreren Leuten, u.a. mindestens einem konservativen Rabbiner, Jeremy Milgrom, der seine Gedanken zu den Parashot dort veröffentlicht.

Shabbat shalom

Sterben bleibt verboten

Es liest sich schon sehr traurig, wenn ein Chefarzt der Anästhesie eines hessischen Krankenhauses entlassen wird, weil er einen Patienten mit Lungenkrebs nicht auf der Intensivstation therapieren wollte. Nicht, daß ich diesen Fall aus der Nähe kennen würde, aber was ich da herauslese, ist doch merkwürdig – meine Gedanken zu den einzelnen Dingen kursiv:

Es wird ein Notarzt alarmiert, weil ein an Lungenkrebs erkrankter Patient an Luftnot leidet.

Welches Therapie-/Tumorstadium lag hier vor? Wollte der Patient die Therapie, oder hat die Familie aus Angst/Hilflosigkeit den Notarzt alarmiert?

Der Patient wird auf die Intensivstation eines Krankenhauses gebracht.

Wie viele Patienten mit Tumor- oder anderen schweren Erkrankungen ohne Heilungs- oder Besserungsaussicht habe ich von Notärzten schon gebracht bekommen mit dem Kommentar „Aber intubieren und beatmen, wiederbeleben würde ich den Patienten nicht!“ – ich kann sie nicht mehr zählen. Welche Konsequenz dann die Therapie auf einer Intensivstation hat, außer der, daß sie einem jungen und kritisch Kranken das möglicherweise letzte Bett wegnimmt, das habe ich bis heute nicht verstanden. Nicht selten war das bei mir so, daß Familien/Altenpfleger den Notarzt alarmiert haben.

Der Chefarzt der Anästhesie lehnt die Behandlung auf der Intensivstation ab.

Das habe ich allerdings noch nie erlebt. Verstehen kann ich das gut. Wir regeln das dennoch anders. Wenn ein Patient, bei dem wir die Intensivtherapie für nicht indiziert halten, fragen wir ihn, wie er das – unter Berücksichtigung der Prognose der jeweiligen Erkrankung – möchte. Können wir ihn nicht befragen, sprechen wir mit Angehörigen, Betreuern (insbes. amtsrichterlich oder notariell bestellten) und versuchen, dem mutmaßlichen Patientenwillen entsprechend eine Richtlinie zu erhalten. Auch wenn es nicht mit unserer Ratio zu vereinbaren ist, folgen wir der jeweiligen Maßgabe. Vor Patienten und Angehörigen zu streiten, bietet natürlich kein gutes Bild. Es ist insgesamt wesentlich leichter, einen Patienten zu intubieren, als zu überlegen, ob das sinnvoll oder dem Patientenwillen entsprechend ist. Dieses Detail fehlt mir in diesem Fall – nur ist es wesentlich. Sterben darf man aber hierzulande nur in sehr seltenen Fällen in heimischer Umgebung. Ich persönlich halte es für sehr viel schlimmer, wenn ein Mensch mit Lungenkrebs reanimiert, intubiert und beatmet wird (oder man einen Menschen mit einer solchen Erkrankung noch invasiven Maßnahmen wie z.B. einer Coronarangiographie [Herzkatheter] unterzieht, die ihre eigene Palette an Nebenwirkungen hat und Lebensqualität rauben kann (insbesondere bei fehlender prognostischer Indikation) – und ich habe beides erlebt.

Der Patient verstibt.

Auf die Gefahr hin, sarkastisch zu klingen: das kommt bei Lungenkrebs durchaus häufiger vor. Nur scheint es leider verboten.

Der Chefarzt wird entlassen.

Vorschnelle politische Entscheidung, die nach Abschluß der Ermittlungen dem Chefarzt eine saftige Abfindung beim Arbeitsgericht einbringen wird. Für das Krankenhaus eine Blamage. Fazit: diejenigen, die blind alles intubieren, was nicht bei drei schnauft, haben die Oberhand. Moralisch verantwortliches Handeln wird bestraft. Die Form der Ablehnung der Intensivtherapie hätte allerdings weicher sein können.

Eine Kopftuch Diskussion

Vor nicht allzu langer Zeit habe ich mit dem Chefarzt einer Abteilung eines kirchlichen Krankenhauses über die Vielfalt der Stellenangebotegesprochen . Auch er war auf der Suche nach Assistenzärzten – er habe eine junge Frau einstellen wollen, eine Muslima. Da sie nicht bereit gewesen sei, Ihr Kopftuch abzulegen, habe der Verwaltungsdirektor – selbst aus  christlicher Minderheit in einem arabischen Land kommend – dies abgelehnt.

„Ah,“ meinte ich, verbietet er denn den Nonnen im Haus auch bald das Habit?“

– „Nein, woher denn! Er habe schlechte Erfahrungen mit muslimischen Kopftuchträgern gemacht  – sie seien meist reaktionär eingestellt.“ –

„Das gilt dann doch wohl auch für die Nonnen?!“

– „Nein!“

„Mit Religionsfreiheit hat es dann aber nichts mehr zu tun“

– „Wieso?“

Die junge Frau jedenfalls wurde doch eingestellt (es vertraten wohl noch mehr Menschen meine Meinung).  Man kann wohl auch schlecht davon sprechen, dass man die drei Buchreligionen gleichberechtigt behandelt und dann jemanden aufgrund seiner Religionsausübung, die andere nicht trifft, die Einstellung verwehren.

Zweiklassenmedizin und Politikerschelte

…nicht von mir, nein, von Herrn Prof.Dr. Lauterbach, seines Zeichens MdB, ein Politiker und Privilegierter.

In einem ausführlichen Spiegelartikel mit dem Titel „Unsere Gegner sind die Patienten“ legt er in Kürze seine Ansichten dar, die er auch in seinem Buch „Der Zweiklassenstaat. Wie die Privilegierten Deutschland ruinieren“ gewinnträchtig veröffentlicht hat. Minus ein paar deutliche Zitate aus einem Internetforum von Fachärzten.

Nicht, dass ich für sogenannte Nestbeschmutzer  nicht einen Funken Sympathie übrig hätte, nur schreit am lautesten aus dem Artikel, was er nicht schreibt: dass er selbst auf vielfache Weise Teil der gescholtenen Masse ist: Universitätsprofessor, Facharzt, Politiker (und als solcher in gestaltender Weise), Privatversicherter (ok, das ist eine Annahme) und Privilegierter. Was er gegen die von ihm geklagten Mißstände tut (außer mit dem Finger auf andere zu zeigen), wird aus dem Spiegelartikel zumindest nicht klar.

Ausbeuterisch für die Armen und verschwenderisch für die Privilegierten sei der deutsche Staat.  Wenn ich so betrachte, wer sich in Krankenhäuser legt statt ambulante Diagnostik durchführen zu lassen (und im Gegensatz zu Lauterbachs unbelegten Behauptungen geht das sehr wohl) und dabei das Geld der Solidargemeinschaft verschleudert, wird mir schlecht.

Wenn Herr Lauterbach etwas ändern möchte, kann er seine Privilegien ja abgeben – wie auch einen Teil seines Gehalts, freiwillig. Wäre bestimmt eine tolle Wahlkampfstrategie.  Oder erkönnte in den vielen Gremien, in denen er sitzt, etwas verändern.

Wieso ich nicht glaube, dass das geschehen wird?