Zwischen Fachidiotie und Subspezialisierung

In der Märkischen Allgemeinen Zeitung vom 22.9.2012 findet man auf der Titelseite unter der Überschrift „Notärzte sind oft überfordert“ die mittlerweile schon alte Debatte um einen Facharzt für Notfallmedizin.

Im Wirtschaftsteil derselben Ausgabe geht aus der Diskussion hervor, daß mit dem Begriff Notarzt diejenigen bezeichnet werden, die in Rettungsstellen (was ein alter Berliner Ausdruck für Notaufnahme ist) arbeiten und nicht etwa diejenigen Kollegen, die die Voraussetzungen für den Rettungsdienst erfüllt haben und entweder die Fachkunde Rettungsdienst oder die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin erworben haben – unsaubere Ausdrucksweise, denn letzteres wäre die korrekte Definition des Begriffs Notarzt. Zitiert wird in im weiteren das Vorstandsmitglied der Berliner Ärztekammer, Herr Wyrich, der aufgrund der immer weiter reichenden Spezialisierungen der Fachgebiete Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung sieht. Herr Wyrich fordert eine fünfjährige Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin. Die Forderung wird immer wieder gestellt, jedoch wird nur selten hinterfragt, warum. Es gibt klare Weiterbildungskataloge für die großen Facharztausbildungen (man verzeihe einer Fachärztin für Innere Medizin die Arroganz Chirurgie, Innere Medizin und Neurologie als die großen Facharztausbildungen zu bezeichnen), die es bei Einhaltung ermöglichen, eine gute Grundausbildung zu erhalten, welche die daraus hervorhegehenden Fachärzte befähigt, Diagnosen zu erheben und Behandlungen vorzunehmen oder weiterzuleiten.

In Rettungsstellen werden – und dies wird in jenem Artikel klar benannt – nämlich just die Kollegen eingesetzt, die die geringste Erfahrung haben und die von einer etwaigen Voraussetzungen allenfalls gehört haben (zu diesen Voraussetzungen gehört u.a. eine mindestens 1,5 Jahre dauernde klinische Tätigkeit vor Beginn der Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung, eine bestimmte Zeitspanne auf Intensivstation oder einer Notfallaufnahme). Wie diesem Sachverhalt mit einer neuen Facharztausbildung begegnet werden kann, habe ich nicht verstanden. Dies ist eine organisatorische und allenfalls politische Frage, die von den fachvorgesetzten Kollegen, den Krankenhausverwaltungen und – da diese es in den letzten Jahrzehnten nicht geändert haben – allenfalls der Politik zu klären ist.

Fakt ist auch, daß es in nicht wenigen Rettungsstellen in Brandenburg Kollegen gibt, die vorwiegend als Notärzte arbeiten (und ich bezeichne damit Kollegen mit Fachkunde Rettungsdienst oder Zusatzbezeichnung Notfallmedizin), ihre ursprünglichen Fachkenntnisse hinter sich gelassen haben („Ich bin hier nur der Notarzt“) und sich als Weiterreicher an die in den jeweiligen Häusern tätigen Kollegen der jeweiligen Abteilungen betätigen. So kommt es nicht selten vor, daß junge Patienten mit Synkope bei Gastroenteritis von einem Facharzt für Innere Medizin an einen wesentlich jüngeren und unerfahreneren Kollegen zur Aufnahme (!) weitergeleitet werden – nicht selten ohne eine komplette körperliche Untersuchung (die nicht sehr zeitaufwändig ist). Solche „Notfallpatienten“ (Eigendefinition der jeweiligen Patienten) werden dann in Krankenhäuser aufgenommen (ein Facharzt hat sie ja für aufnahmewürdig/-pflichtig befunden), verbreiten die entsprechenden Keime unter wesentlich älteren Patienten und Personal und leisten einen wesentlichen Beitrag zur Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Arbeitszeit nehmen sie sowohl vom Facharzt der Rettungsstelle wie auch von der Fachabteilung in Anspruch, da die lästige körperliche Untersuchung eines infektiösen Patienten dem jungen Kollegen überlassen wird. Nachts wird das Motto „ich bin ja nur der Notarzt“ dann perfektioniert: „Was?! Gastroenteritis? – Ruf´den Internisten!“. Derart sortieren und Patienten adäquat verteilen können auch erfahrene Rettungsstellenschwestenr/-pfleger – und das oft besser als junge unerfahrene Kollegen. Mit Infusionen (ja, auch wir sind Dienstleister und müssen die Kundschaft zufriedenstellen; ja, auch ich habe Gastroenteritis ohne Infusionsgabe überlebt) ein bißchen Geschick und Umgangsformen lassen sich solche Patienten meist erklären, daß man ihren Auftrag („Machen Sie, daß es weg geht!“ – das ist kein Witz sondern die am häufigsten gegebene Antwort auf meine höfliche Nachfrage nach meinem Zielauftrag) schlicht nicht erfüllen kann und sie doch lieber im eigenen Bett bzw. über der eigenen Kloschüssel hängen wollen/sollten. Verantwortliche Arbeit von Notärzten kann auch zur sinnvollen Diagnose, Behandlung oder Weiterleitung führen – dies sei auch hier unbestritten, die Häufigkeit eines solchen Verhaltens dürfte wohl eher gering sein. Der Begriff des Facharztes für Notfallmedizin hat den Nimbus, nur für das akute Problem zuständig zu sein – nur ist das in der Realität leider nicht zielführend, da (außer in manchen chirurgischen Fällen) die gesundheitlichen Probleme von akut kranken Patienten doch komplexer sind, als der Begriff „akut“ vermuten lässt.

Womit wir bei der Definition von „Notfallpatienten“ wären. In dem eingangs zitierten Artikel wird ein Spektrum von Schnittwunde bis Herzinfarkt beschrieben. Grob betrachtet ist das nicht falsch, der weitaus größte Anteil der Patienten besteht aus hausärztlich zu lösenden Problematiken („Habe es die ganze Woche nicht zum Arzt geschafft“) wie dicker roter Zeh, Bauchschmerzen seit 1 Woche, juckender Ausschlag seit 1 h (Uhrzeit 7 Uhr morgens werktags), Schwellung im Daumen seit 1 h („das ist doch gefährlich!“ war Hämatom – „Wenn´s schlimmer wird, kommen wir sofort wieder“- „Neín, wenn´s schlimmer wird, gehen sie morgen zum Hausarzt“ – ja, das habe ich wirklich gesagt, in ruhigem, höflichen Ton), Schwindelgefühl intermittierend aber nicht gerade jetzt usw. Diese geschätzten 80% der Patienten im Nacht- und Wochenenddienst von Notaufnahmen nehmen den in den Notaufnahmen tätigen Kollegen die Energie und die Zeit, die wirklich kranken Patienten effektiv herauszufiltern. Wenn man sich 12 Stunden den Mund fusselig geredet hat, Untersuchungen in Auftrag gegeben und ausgewertet hat, sich zu jedem der Patienten noch Gedanken gemacht hat und diese dokumentiert hat (sonst gilt all das nicht als gemacht, was auch nicht falsch ist, denn es muss nachvollziehbar sein) dann kann man froh sein, wenn man noch geradeaus gehen kann. Selbst mit einem guten Grundgerüst an Kenntnissen und der erforderlichen Routine wollte ich von mir selbst nach12 oder gar 24h durchgehender Arbeit nicht mehr behandelt werden. Ein lückenhaftes Netz an niedergelassenen Ärzten sowie Kollegen, die den 24/7 Dienst der KV eben nicht verantwortungsvoll versehen sondern Patienten telefonisch an die Rettungsstelle verweisen (und nicht selten mit frechen und falschen Bemerkungen wie „Nein, ich kann Ihnen kein Kassenrezept ausstellen, das kann nur die Rettungsstelle“ – die darf es ja meist gerade nicht, wenn sie wie meist keine Ambulanzzulassung der KV zur Behandlung ambulanter Patienten hat) tragen zur Patientenbeschaffung und Kostensteigerung im Gesundheitswesen bei. Warum Krankenhäuser das nicht abwehren? Weil die niedergelassenen Kollegen die Hände sind, die sie mit Einweisungen füttern und man diese Hände nicht schlägt. Noch dazu lebt man ja von der Kundschaft vor Ort (insbesondere kleinere Häuser), so daß man alles versucht, sich diese auch nicht zu verprellen. Unbequeme Wahrheiten wie diese sagt auch kein Politiker (zumindest nicht ungestraft) seinen potentiellen Wählern.

Gerufen wird von der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre und Akutmedizin (DGINA) nach Generalisten in der Notaufnahme. Ich war bislang der Ansicht, daß man den Facharzt für Allgemeinmedizin noch nicht abgeschafft habe. Zugegeben ist es schwer, einen zu finden, der die Entscheidungen trifft, statt sie weiterzurreichen,aber noch ist es einfacher, als eine eierlegende Wollmilchsau zu erfinden.

Zum Abschluß stelle man sich bitte folgendes vor: einen Kollegen im ersten Weiterbildungsjahr an einem Wochenenddienst in einer natürlich brechend vollen Rettungsstelle mit 150 Patienten täglich, (zusätzlich hat er die stationären Patienten zu versorgen, die in der Rangfolge meist nach der Rettungsstelle dran sind). Zwei davon sind wirklich so krank, daß sie dringend ärztliche Hilfe brauchen – welche Rolle hätten Sie gerne?

„Wir sind in Deutschland auf diese Situation gut vorbereitet“

…schreibt das Bundesministerium für Gesundheit auf seiner Homepage in Bezug auf die Schweinegrippe.

Die durch das RKI empfohlenen Maßnahmen werden eingehalten, aber wie immer auf kuriose Weise. Die Theorie ist klar und wird entsprechend weitergegeben. De facto ist aber unklar, wer die Kosten für Schnelltest und PCR trägt. Aktuell handhaben das die meisten „Hausärzte“ in der Umgebung unserer Klinik so, daß sie Patienten vorsichtshalber gar nicht erst behandeln sondern wie im KV-Notdienst bereits weidlich praktiziert mit der Bemerkung „Gehen Sie gleich in die Notaufnahme“ an uns weiterreichen, damit die Kosten sie ja nicht treffen. Natürlich wird eine Meldung an das Gesundheitsamt von den Hausärzten damit tunlichst vermieden.

Als ich bei einer der Verteiler auf die Krankenhäuser auch Hausärzte genannt anrief, das Ergebnis des Schnelltestes weitergab und mich traute, nachzufragen, warum man denn nicht selbst einen Schnelltest gemacht oder gemeldet habe, bekam ich zur Antwort, der Schnelltest müsse vom Patienten getragen werden und die Klientel am Ort sei nicht bereit, dies zu tun. Da man sich mit seinen Patienten nicht über monetäre Angelegenheiten streiten wolle, habe man die Patientin zu uns geschickt.

Nach Auskunft der Bürgerhotline werden die jeweiligen Tests – sofern medizinisch notwendig – durch die Krankenkassen getragen (bei Privatversicherten abhängig vom Vertrag).

Wie immer werden wir uns nicht mit der Hand streiten, die uns füttert (und ein Krankenhaus lebt ja von den Einweisungen der Niedergelassenen), aber unsauber ist das Weiterreichgebaren dennoch.

Kosten des deutschen Gesundheitssystems

Von der Bedarfshaltestelle aufgeschnappt: Kosten des deutschen Gesundheitssystems erläutert.

Dieses interaktive Poster scheint mir ein interessanter erster Schritt, um Organisation, Struktur und Kosten des Gesundheitswesens zu verstehen.

Was ich nicht gedacht hätte: daß ambulante Einrichtungen doch den größeren Anteil der Gelder erhalten. Wenn man so in der Notaufnahme eines Krankenhauses arbeitet, glaubt man, im ambulante Sektor liefe fast nichts mehr. Auf Ultraschalluntersuchungen (des Bauches) warten Patienten Wochen, hausärztliche Notdienste schicken regelhaft auch ambulant durchzuführende Dinge in die Notaufnahme. Was machen die nur mit all dem Geld?

Altneue Erkenntnisse

Als ich am (humanistischen) Gymnasium meiner Heimatstadt Abitur machte – mit großem Latinum und Altgriechisch Leistungskurs wurde ich als Dinosaurier angesehen, wenn ich  – gefragt nach dem Zweck der humanistischen Bildung – auf eine fundierte Allgemeinbildung verwies. „Pah“ kommentierte ein Familienmitglied, das den naturwissenschaftlichen Zug eines Gymnasiums absolviert und das Abitur mit dem Durchschnitt 1,1 abgelegt hatte. Nutzen werde mir dies nicht. Er entsprach dem Zeitgeist – und war stolz darauf.

Meine humanistische Bildung hat mir ein weit gefächertes Allgemeinwissen und die Fähigkeit beschert, über meinen eigenen Tellerrand hinaussehen zu können. Sicherlich kann sie hierfür keine Garantie geben, doch hat ein großer Anteil derjenigen, die von dem Begriff Fachidioten nicht betroffen sind, eine solche humanistische Ausbildung genossen.

Zu meinem großen Erstaunen gewinnt sie wieder an „offizieller“ Anerkennung, wie der Artikel des Palliativmediziners Gian Domenico Borasio zeigt, der einige der eklatanten Kommunikationsprobleme deutlich benennt. Er beschreibt seine Erfahrungen mit Medizinstudenten am Ende der theoretischen Ausbildung, ohne jedoch die offensichtliche Schlußfolgerung zu ziehen: bereits etablierte Mediziner haben  – insofern sie Defizite, die nach der theoretischen Ausbildung bleiben nicht anderweitig ausgeglichen haben – dieselben Mängel: es gibt Chefärzte, die zum Begriff der medizinischen Indiktaion als Voraussetzung jedweder ärztlichen Maßnahme ebenso wenig zu sagen vermögen wie die von Borasio genannten Studenten. Das fortbestehende System der Hierarchie verbietet (nahezu) das eigenständige Denken oder Handeln, so daß man teilweise auf die Subversiven unter uns angewiesen ist – oder den eigenen gesunden Menschenverstand.

Der im o.g. Artikel zitierte Brief einer Patientin mit einer guten Beobachtungsgabe und Wortwitz findet man hier.

Aufgrund der aktuellen politischen Lage im Gazastreifen…

…wurden die geplanten Konzerte des West Eastern Divan Orchestra in Kairo und Qatar abgesagt. So jedenfalls ein Sprecher der Staatsoper bei einem Konzert mit Daniel Barenboim Anfang der Woche. Stattdessen findet nun ein Konzert des West Eastern Divan Orchestra in der Staatsoper Unter den Linden in Berlin am Montag den 12.01.09 statt. Karten gibt es noch zu kaufen!

Jetzt reicht´s!

Mit besonderer Freude habe ich heute meine Registrierung in der britischen Ärztekammer erneuert, denn die Arbeitsbedingungen und Erwartungshaltungen an die Abputzer des Gesundheitssystems haben ein Ausmaß erreicht, das die Auswanderung ins europäische Ausland verlangt. Aufgrund meiner Englischkenntnisse und bereits seit der Approbation bestehenden Mitgliedschaft in der britischen Ärztekammer wird das in meinem Fall Großbritannien sein. Es lebe die europäische Freizügigkeit! Ich werde so schnell wie möglich meinen Facharzt machen, um dann zu verschwinden.

Das Ausmaß der Unverschämtheiten im Notdienst nimmt nicht ab, sondern zu. Natürlich ist der Notdienst wie auch der Klinikdienst in Relation zur geleisteten Arbeit schlecht bezahlt. Die Erwartungshaltung der Patienten ist ungeheuerlich. Für einen Harnwegsinfekt, der seit 3 Tagen besteht, wird nachts (um 3 Uhr morgens präziser gesagt) ein Arzt angerufen.

Die Patienten werden in wenigen Jahren sehen, wie sie versorgt sind: von ausländischen Ärzten, die man ausnutzen wird und deren Sprachkenntnisse oft direkt proportional zu ihren Fachkenntnissen sind. Deren Anzahl wird im Gegensatz zur Zahl derjeniger ausländischen Ärzten mit gutem medizinischem Niveau, von denen ich nicht wenige kenne und von denen ich viel gelernt habe, zunehmen. Auf einer der Stationen meiner neuen Stelle wurde ich freudig mit den Worten „Ah, mal jemand, der der deutschen Sprache mächtig ist!“ begrüßt – und das in einem mittelgroßen Krankenhaus.

Man weiß auf oberer Ebene durchaus, daß die Arbeitsbedingungen selbst den größten und zähesten Idealisten vergraulen können:

„Mehr als jede zweite Klinik in Ostdeutschland könne offene Arztstellen nicht besetzen, im Westen seien es 24 Prozent. Hoppe: «Zu wenige sind bereit, sich dauerhaft in die Patientenversorgung zu begeben.» Der Arztberuf mache einfach «keinen Spaß» mehr.

Die Ärztefunktionäre machten vergleichsweise schlechte Arbeitsbedingungen, schlechte Bezahlung und hohe Belastungen für die Missstände verantwortlich. Hoppe sprach von unbezahlten Überstunden im Wert von 1,2 Milliarden Euro. Köhler sagte: «Deutsche Ärzte arbeiten in der Woche im Durchschnitt 50,6 Stunden» – zehn Stunden mehr als andere EU-Spitzenreiter. Dazu komme, dass «die Hierarchien im Krankenhaus stärker ausgebildet sind als im Militär».“

Und nicht nur das – bei den oben genannten Arbeitsbedingungen fresse ich auch noch die Launen von unverschämten Angehörigen! Leute, was glaubt Ihr eigentlich, mit wem ihr es zu tun habt? Mit mir macht ihr das nicht mehr lange!

Alles, was ich wollte, war ein einigermaßen höflicher Umgangston. Aber das war scheinbar zu viel verlangt.

Wenn mein Zorn wieder abgekühlt ist, werde ich berichten, was mich derart auf die Palme getrieben hat.

Weiterführende Links:

Den Fetisch gewechselt…

…hat offenbar Lea Rosh, die Publizistin mit jüdischer Tünche – in diesem Fall einem jüdisch klingenden Namen. In der neuen Ausgabe des Cicero käut/gibt sie alt-neue Tatsachen wieder unter dem Titel „Die Täter sind unter uns“. Nicht, dass es nicht stimmte – nur dieser pseudomoralische Zeigefinger einer dem Namen nach mit Komplexen behafteten Person hat mitunter schon etwas komödiantisches. Jetzt ist sie den Stasi-Tätern auf der Spur. War ja auch nur eine Frage der Zeit, bis sie wieder in der Öffentlichkeit auftaucht. Bald wirbt sie mit einem Plakat des Stasi Gefängnisses Hohenschönhausen als Sommerfrische.