Maßnahmen gegen den Ärztemangel

In Deutschland hat man mittlerweile den Ärztemangel registriert und selbst der Politik und Verantwortliche des Gesundheitssystems beginnen zu verstehen, daß „man“ etwas tun muß. Aus der Klinik hätte ich da ein paar Vorschläge zur Verbesserung der Attraktivität der ärztlichen Tätigkeit:

1. Bestrafung für Dienste abschaffen:

Je mehr Dienste man macht, desto mehr Minusstunden sammelt man an, da man ja „abfeiert“, also am Folgetag nicht arbeitet. Das ist schon legal, nur attraktiv ist es eben nicht. In der Klinik, in der ich arbeite, sammeln diejenigen, die wenige Dienste machen, Überstunden und nehmen Freizeitausgleich, während diejenigen, die viele Dienste machen, Minusstunden ansammeln und ihnen dann auch vorgeworfen wird, halbe oder ganze Montasgehälter zu schnorren!

2. Rückendeckung bei unberechtigten Beschwerden:

Es macht keinen Spaß, als Prellbock für Angehörige und Patienten zu dienen und anschließend für unberechtigte Beschwerden zitiert zu werden und sich obwohl man im Recht ist, entschuldigen zu müssen! Zeigt doch endlich mal Rückgrat! Allgemeine Regeln des Anstandes gelten nicht nur für Ärzte, sondern auch für Angehörige und Patienten.

3. Traut Euch endlich, den Patienten und ihren Angehörigen zu sagen, daß die derzeitige Anspruchshaltung ohne einen wesentlichen Anstieg der Kosten nicht erfüllt werden kann:

Ein grippaler Infekt oder ein Beratungsgespräch, weil es einem gerade einfällt, müssen nicht im Notdienst stattfinden! Rückenschmerzen kann man auch durch den Kauf und die Einnahme von Schmerzmitteln lindern – dazu muß man nicht Notaufnahmen von Krankenhäusern blockieren! Rettungswagen sind keine Taxis!

Die Systemfehler des Medizinbetriebs – aus der Sicht der im Krankenhaus Tätigen (1)

Lange habe ich hier nicht mehr geschrieben – das reale Leben hat einfach überhand gewonnen – die behält es auch weiter, aber die Unwegsamkeiten des Medizinbetriebes beschäftigen mich dennoch.

Die Ansprüche von Patienten und Angehörigen werden von Jahr zu Jahr größer. Wenn ein  Mensch in ein Krankenhaus, sagen wir aufgrund einer Gastroenteritis, in ein (Vorstadt-)Krankenhaus eingeliefert wird, fällt es nicht wenigen Angehörigen ein, der Stationsarzt könne doch bitte den Hals-Nasen-Ohren-Arzt hinzuziehen, weil Opa ja schon so lange schlecht höre. Diesem Wunsch wir oft  großer Nachdruck verliehen –  bis hin zu Beschwerden bei dem in beinahe allen Krankenhäusern vorhandenen Qualitätsmanager. Da darf der Stationsarzt dann antreten und sich rechtfertigen, wenn er den HNO-Arzt nicht gerufen hat.

Qualitätsmanagement ist eine sehr gute Sache, auch wir sind Dienstleister, aber der Trend geht aktuell in die Richtung „Der Angehörige ist König“  – und das nicht in Hinsicht auf die medizinische Qualität der Patientenversorgung sondern in Hinsicht auf die subjektiven Wünsche und Bedürfnisse der Angehörigen, denen meist in vollem Umfang statt gegeben wird. Wehe dem, der diesem Prinzip nicht Folge leistet. Wehe den Schwestern, die eine Patientenbrille in die Tasche eines Patienten packen, die dann vom Sohn des Patienten nicht sofort gefunden wird. Nach einem Anruf beim zuständigen Qualitätsmanager stehen Pflegedienstleitung, Stationsleitung und Schwestern Kopf, es wird die Brille gesucht – umsonst, versteht sich – , eine Rechtfertigung geschrieben. Jemand ruft im Altenheim an – ja, die Brille habe sich mittlerweile gefunden, natürlich sei sie in der Tasche gewesen. Eine Nachricht der Angehörigen erhält man selbstverständlich nicht, von einer Entschuldigung ganz zu schweigen. Schwestern und Ärzte stehen ohne Rückendeckung in freier Schusslinie der Angehörigen, alle müssen wir antreten und Abbitte leisten, auch dann, wenn wir im Recht sind. Wir dürfen angeschrien, des Diebstahls beschuldigt und beschimpft werden – antworten aber darf man nicht einmal zurückhaltend, nein  – man muß freundlich lächeln.

Ich habe nicht Medizin studiert, um Halbgöttin in Weiß zu sein, auch ein Arzt ist nur ein Mensch.  Das Ausmaß, in dem man Prellbock der Emotionen ist, hat ganz wesentlich zugenommen. Die Attraktivität der klinischen Tätigkeit hat proportional abgenommen. Noch kann ich nicht ohne meine Patienten auskommen – ich brauche die Arbeit am Patienten, um in meinem Beruf glücklich zu sein – das Fachgebiet aber werde ich nach Abschluß meiner Facharztausbildung zur Internistin wechseln.

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf moderne Medizin (3)

Nach einem weiteren Weihnachtsdienst bin ich wieder um einige Erfahrungen reicher geworden; nicht nur, daß man unmittelbar nach Auftreten der ersten Symptome eines handelsüblichen grippalen Infektes (wie z.B.: Fieber, Kopf-und/oder Gliederschmerzen) eine Notaufnahme aufsucht (vorzugsweise am 24.12. in dem Irrglauben, das täte sonst ja keiner), nein es geht noch besser. Hier also mein Fazit:

Wegen folgender Symptome sollte man sich nicht in einer Notaufnahme einfinden:

  • Obstipation (Fehlen von Stuhlgang) seit 8 Tagen, ohne Bauchschmerzen (die Weihnachtsgans war ja noch reingegangen)
  • Umknicken mit dem Fuß ohne Schmerzen, Funktionseinschränkung oder sonstige Beschwerden (und weil man mit dem Fuß umgeknickt ist, muß man auch keinen Notarzt alarmieren – der hat besseres zu tun)
  • Gastroenteritis seit 3 h (oder länger) – insbesondere sollte man den KV-Notdienst dann aufsuchen, wenn man im Gaststättengewerbe arbeitet – dann braucht man eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, welche die Notaufnahme nicht ausstellen darf )und ja, ich weiß, daß ich mich hier wiederhole – aber ist immer noch ein Dauer…brenner)

Aber es geht noch besser: es gibt Menschen, welche wegen Schmerzen und Sensibilitätsstörungen Notaufnahmen kleiner Krankenhäuser aufsuchen – das Ich-wohne-nicht-weit-weg-und -bin-mal-eben-vorbeigekommen-Syndrom. Wenn man solchen Menschen die Vorstellung in der nächst größeren Klinik empfiehlt (wegen möglicherweise drohender Querschnitttslähmung) rümpfen sie entsetzt die Nase und bemerken, das müßten sie ja noch überlegen, die Klinik sei Ihnen ja nun doch zu weit weg – da fragt sich dann der Diensttuende, welchen Zweck die Vorstellung hatte und welche Intensität die Beschwerden wirklich haben.

Und noch eine Bemerkung an Angehörige von Patienten – in dem Wissen, daß man Information über den Zustand der kranken Angehörigen bedarf und das Gesundheitssystem nicht dazu neigt, diese systematisch weiterzugeben. Es macht keinen Sinn, an einem Feiertag Arztgespräche mit Ärzten zu verlangen, die für die Notaufnahme und alle Stationen verantwortlich sind und die Patienten, die sie zuvor nicht selbst betreut haben, nicht kennen. Besonders unverschämt erscheint ein solches Verhalten dann, wenn der betreuende Doktor an jedem vorangegangenen Werktag mit (anderen) Angehörigen desselben Patienten gesprochen hat (und ja, man kann auch mit den zuvor informierten Angehörigen sprechen).
Auch dann, wenn wirklich kranke Angehörige von einem Krankenhaus in ein anderes verlegt werden, macht es keinen Sinn, in Krankenhaus B anzurufen und sich nach deren Zustand zu erkundigen, wenn sie dort noch nicht einmal eingetroffen sind!

Die Sache mit der Ernährung – und den Patientenverfügungen (1)

Gestern bekam ich einen interessanten Link von Alzheimer zu einem neuen Urteil in Bezug auf die Anlage einer PEG Sonde. In wenigen Worten zusammengefasst hat ein Gericht entschieden, daß eine PEG Sonde gelegt werden muss, wenn ein Arzt sie für erforderlich hält und es keinen dokumentierten Patientenwillen gibt, der besagt, daß der zum Zeitpunkt der Entscheidung nachvollziehbar geistig klare Patient die Anlage abgelehnt hat.

Hier sind mehrere Konstellationen aufeinandergetroffen, die zu einer Entscheidung geführt haben, die rechtens, aber möglicherweise nicht im Sinne der Patientin ist.

  • Eine Patientin füllt ein Standardformular einer Patientenverfügung aus, in dem es z.B: heißen kann: Wenn

– ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde…

– ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufen den Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist…

wünsche ich,

– dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.

Diese Wenn-/Dann-Bestimmung betrifft nicht ausreichend sicher eine Demenz, nicht einmal den Fall eines apallischen Syndroms. Menschen beschreiben in einfachen Worten das, was sie empfinden („Sie wollte keine Apparatemedizin“), was aber leider im verantwortungsvollen medizinischen Betrieb wenig hilfreich ist. „Apparate“ sind auch Röntgengeräte, Zentrifugen, mit denen Blutproben bearbeitet werden, Ultraschallgeräte etc. Um eine Patientenverfügung aussagekräftig zu machen, muss sich der Unterzeichner genau überlegen, was er ablehnt, was er möchte.

Bei der Recherche für diesen Beitrag habe ich auf der Seite des BMI eine Datei mit Textbausteinen entdeckt, die – neu noch zum Vorjahr – auch den folgenden enthält:

Wenn

– ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zunehmen.

Neu und gut, aber auch er enthält einige Unschärfen:

  • Wie wird „weit fortgeschrittener Hirnabbauprozess (z.B. bei Demenz)“ definiert?
  • Was bedeutet „auch mit ausdauernder Hilfestellung“?
  • „…ich nicht mehr in der Lage bin“ bedeutet nicht „ich nicht mehr zu mir nehme“

Einer der Punkte des Urteils liegt im nicht dokumentierten Patientenwillen begründet. Das Gericht wurde beauftragt, eine Entscheidung über Leben und Tod zu treffen, wie auch der ärztliche Kollege ist es gehalten, das Leben zu bewahren. Die insgesamt ungenauen Aussagen („Apparate wollte sie nie“) , die jeweils nur kolportiert wurden, jedoch nicht schriftlich vorlagen, sind keine hinreichende Richtlinie für eine solch schwerwiegende Entscheidung . Da man bei einer demenzkranken Patientin nicht objektivieren kann, wann sie „klare Momente“ hat, reicht die wahrscheinlich von Herzen kommende Äußerung „Das ist ja kein Leben mehr“ der Patientin nicht aus.

Zwei Faktoren haben meiner (juristischen Laien-) Ansicht nach das Urteil bestimmt: ein Arzt hat die Indikation zu PEG -Anlage bei Hitze mit Gefahr der Austrocknung gestellt und der Patientenwille, der dies ablehnte, war nicht ausreichend dokumentiert.

Die Grauzone des Ermessens der behandelnden Ärzte scheint nicht genutzt worden zu sein. Es ist bei weitem nicht belegt, daß eine PEG Sonde das Leben verlängert. Die auf dieser interessanten Seite zitierten Leitlinien besagen es deutlich:

Orale Supplemente oder Sondenernährung führen bei dementen Patienten zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Obwohl Auswirkungen einer Ernährungstherapie auf die Überlebenszeit und funktionelle Parameter bisher nicht adäquat untersucht sind, werden orale Supplemente bei Demenzkranken in frühen und mittleren Krankheitsstadien empfohlen.

Die Entscheidung für Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz bleibt eine Einzelfallentscheidung.

Für final demente Patienten wird Sondenernährung nicht empfohlen.

[…] Zusammenfassend empfehlen die Daten, die im letzten Jahrzehnt gesammelt wurden, dass PEG-Sonden nicht nötig sind um Leiden zu verhindern und sogar Leiden verursachen können.

Ich habe nicht wenige final demente Patienten gesehen, denen eine PEG Sonde implantiert wurde. Es hat mich gelehrt, den Patientenwillen zu hören, solange dies möglich ist, zu respektieren, mit den Angehörigen zu besprechen und eine solche Indikation nicht ohne kritisches Überdenken zu stellen. Es ist immer sehr einfach, einen Patienten zur PEG-Sondenanlage einzuweisen, aber wesentlich schwieriger, sich gegen eine künstliche Ernährung zu entscheiden.

Vor der Betreuerin der im Urteil genannten Patientin ziehe ich meinen virtuellen Hut, für den Mut, den sie bewiesen hat, auch wenn ich sicher bin, daß sich der Kollege seine Entscheidung auch nicht leicht gemacht hat.

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf Assistenzärzte (1)

Da ich mir gerade über meine eigene Vorstellung meines Berufs und der von Angehörigen meiner Patienten und der Patienten selbst Gedanken mache, hier der Versuch dessen, was ich nicht sein möchte, wofür ich aber in einigen Fällen gehalten werde:

Assistenzärzte sind nicht

  • Menschen, an denen man seine schlechte Laune und seinen Frust hemmungslos auslassen kann
  • Marionetten, die auf Wunsch alles stehen, liegen, fallen lassen können, um mit Angehörigen zu sprechen – unsere vorrangige Aufgabe ist Behandlung von Patienten
  • überbezahlte Faulenzer, sondern Menschen, denen ihre Patienten im Idealfall am Herz liegen und die für ihre Patienten die idealen Vorraussetzungen zu Diagnostik und Therapie schaffen wollen
  • Menschen, die Diagnostik und Therapie festlegen können und die Verantwortung für Patientenentscheidungen übernehmen – im Zeitalter des informierten Patienten muß dieser die Verantwortung nach adäquater Aufklärung selbst tragen – wir beraten.

Damit wir uns nicht falsch verstehen – speziell mit mir dürfen meine Patienten gerne kontrovers diskutieren, aber auf Dauer Abputzer für anderer Leute schlechte Laune möchte ich nicht sein.

Jetzt reicht´s!

Mit besonderer Freude habe ich heute meine Registrierung in der britischen Ärztekammer erneuert, denn die Arbeitsbedingungen und Erwartungshaltungen an die Abputzer des Gesundheitssystems haben ein Ausmaß erreicht, das die Auswanderung ins europäische Ausland verlangt. Aufgrund meiner Englischkenntnisse und bereits seit der Approbation bestehenden Mitgliedschaft in der britischen Ärztekammer wird das in meinem Fall Großbritannien sein. Es lebe die europäische Freizügigkeit! Ich werde so schnell wie möglich meinen Facharzt machen, um dann zu verschwinden.

Das Ausmaß der Unverschämtheiten im Notdienst nimmt nicht ab, sondern zu. Natürlich ist der Notdienst wie auch der Klinikdienst in Relation zur geleisteten Arbeit schlecht bezahlt. Die Erwartungshaltung der Patienten ist ungeheuerlich. Für einen Harnwegsinfekt, der seit 3 Tagen besteht, wird nachts (um 3 Uhr morgens präziser gesagt) ein Arzt angerufen.

Die Patienten werden in wenigen Jahren sehen, wie sie versorgt sind: von ausländischen Ärzten, die man ausnutzen wird und deren Sprachkenntnisse oft direkt proportional zu ihren Fachkenntnissen sind. Deren Anzahl wird im Gegensatz zur Zahl derjeniger ausländischen Ärzten mit gutem medizinischem Niveau, von denen ich nicht wenige kenne und von denen ich viel gelernt habe, zunehmen. Auf einer der Stationen meiner neuen Stelle wurde ich freudig mit den Worten „Ah, mal jemand, der der deutschen Sprache mächtig ist!“ begrüßt – und das in einem mittelgroßen Krankenhaus.

Man weiß auf oberer Ebene durchaus, daß die Arbeitsbedingungen selbst den größten und zähesten Idealisten vergraulen können:

„Mehr als jede zweite Klinik in Ostdeutschland könne offene Arztstellen nicht besetzen, im Westen seien es 24 Prozent. Hoppe: «Zu wenige sind bereit, sich dauerhaft in die Patientenversorgung zu begeben.» Der Arztberuf mache einfach «keinen Spaß» mehr.

Die Ärztefunktionäre machten vergleichsweise schlechte Arbeitsbedingungen, schlechte Bezahlung und hohe Belastungen für die Missstände verantwortlich. Hoppe sprach von unbezahlten Überstunden im Wert von 1,2 Milliarden Euro. Köhler sagte: «Deutsche Ärzte arbeiten in der Woche im Durchschnitt 50,6 Stunden» – zehn Stunden mehr als andere EU-Spitzenreiter. Dazu komme, dass «die Hierarchien im Krankenhaus stärker ausgebildet sind als im Militär».“

Und nicht nur das – bei den oben genannten Arbeitsbedingungen fresse ich auch noch die Launen von unverschämten Angehörigen! Leute, was glaubt Ihr eigentlich, mit wem ihr es zu tun habt? Mit mir macht ihr das nicht mehr lange!

Alles, was ich wollte, war ein einigermaßen höflicher Umgangston. Aber das war scheinbar zu viel verlangt.

Wenn mein Zorn wieder abgekühlt ist, werde ich berichten, was mich derart auf die Palme getrieben hat.

Weiterführende Links:

Über volkstümliche Irrtümer in Bezug auf moderne Medizin (1)

Da es manchmal Mißverständnisse über Einweisungsgründe und Erwartungshaltungen mancher Angehörigen gibt, sei hier ein paar der häufigeren ausdrücklich wiedersprochen.

Wenn man Angehörige befragt, weswegen sie einen Patienten ins Krankenhaus bringen oder gar einweisen lassen, hört man oft Dinge wie

– „Der muss doch Infusionen kriegen!“

„Weswegen denn?“

– „Der war doch so schwach in letzter Zeit!“

  • Infusionen sind entgegen dem scheinbar landläufigen Glauben kein Allheilmittel. Im Gegenteil, für einen herzkranken Menschen können sie u.U. schädlich sein. Ein Patient kann eine Braunüleninfektion davon tragen. Bevor man also Infusionen anordnet muß man Diagnostik betreiben.
  • Alte Menschen ziehen sich in Krankenhäusern nicht selten Lungenentzündungen zu.

Außerdem gilt:

  • Krankenhäuser sind keine Kuranstalten.
  • Krankenhäuser sind keine Jungbrunnen
  • In Krankenhäusern befinden sich manchmal wirklich kranke Patienten: darüber zu jammern, daß man selbst oder ein Verwandter neben einer vor Schmerzen stöhnenden alten Dame liegt, ist geschmacklos
  • Alkohol- und Drogenabhängigkeiten werden nicht in Kuranstalten therapiert
  • Einen Rausch im Krankenhaus auszuschlafen ist eher peinlich: wer sich schon besäuft, möge das bitte so tun, daß er sein eigenes Bett noch erreichen kann
  • Für einen Kater nach einem Rausch gibt es von vernünftigen Doktors keine Schmerzmedikamente!

Fortsetzung folgt…